2021年，全市医保系统在省医保局和市委、市政府的正确领导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以改革为统揽，以民生为重点，以党建为保障，全力推进疫情防控常态化条件下的医疗保障工作，医保事业发展取得新成效。

一、注重夯实基础，继续完善医保制度体系

分类分步、科学调整医保政策，完善多层次医疗保障制度，让医保待遇水平与经济发展相适应。整合既往职工医保待遇、灵活就业人员医保待遇和生育保险待遇等政策，修订完善《漳州市职工基本医疗保险实施办法》。调整部分城乡居民医保待遇政策，包括调整城乡居民医疗机构住院起付线、按病种收付费报销比例、城乡居民医疗服务项目（含耗材）乙类自付比例、城乡居民县级医疗机构医保报销比例等，并区分转诊转院和自行转外就医报销比例，扩大城乡居民在漳州市辖区内外医疗机构报销比例差异化。对不属于基金支出范围的进行清理规范，严格执行国家和省级医疗保障待遇清单，统一执行国家和省级医保“三目录”规定。及时提高城乡居民大病保险起付标准至14737元，并实行动态调整机制。推进个账购买商业补充健康保险，共有国寿等3家商业保险公司6个健康保险产品通过审核并上线系统，涉及意外伤害、重大疾病、肿瘤治疗等补充健康保障。落实国家要求做好新冠疫苗及接种费用保障工作，牵头成立我市新冠病毒疫苗及接种费用保障协调机制小组，细化资金预算保障、结算流程、协调机制，及时上解我市全年新冠病毒疫苗费用专项资金，切实做到“钱等苗”，并将漳州市疫苗接种费用及时拨付至各接种单位。

二、立足守正出新，继续深化“三医联动”改革

按照“以收定支、预算管理、结余留用、合理超支分担”的原则，联合市卫健委、财政局等制定出台《漳州市基本医疗保险基金总额控制管理实施办法（试行）》，自2022年起将门诊和住院费用纳入医保总额预算管理，引导定点医疗机构建立自我约束、主动控费的良性机制。联合市卫健委印发《关于做好我市国家医保谈判药品“双通道”管理工作的通知》，建立药品质量安全监控追溯机制，实行“双通道”流转处方“双重审方”和目录内药品“两票制”机制，实行“双通道”药品单列管理。首批确定6家医药机构纳入“双通道”管理。跟进落实五批次国家组织药品集中带量和两批次省级药品集中带量采购进度及合同签订工作；持续落实跟进国家组织冠脉支架、省组织第二批医用耗材等带量采购工作。组织医疗机构填报国家第六批（胰岛素专项）药品以及中成药省际联盟带量采购需求量、国家组织人工关节和省际联盟冠脉药物涂层球囊等医用耗材带量采购产品需求量。做好药械采购日常监管，印发《漳州市医疗保障局关于药械阳光采购省级平台漳州片区配送企业变更审核事项工作规程》。出台实施第五批共42个按病种收付费中医病种，病种数扩大至572个病种，调整与实际费用偏差较大的29个病种收费标准。全年分批分次核定、调整、规范医疗服务项目和价格共717个。及时贯彻落实新冠核酸检测收费下调价格政策,下调新冠病毒核酸1人1检测、5混1检测、10合1混采检测及抗体检测项目价格。

三、完善机制建设，保持打击欺诈骗保高压态势

建立我市医疗保障形势分析和基金运行风险应急处置制度，定期形成基金运行分析报告。以市政府办名义出台《漳州市进一步健全医保基金监管长效机制实施方案》。印发《漳州市医疗保障局医保基金监管突发事件应急处置预案（试行）》，建立医保基金监管应急队伍人员名录库；印发《漳州市医疗保障局关于做好医保行政部门与经办机构案件移送衔接工作的通知》和《漳州市医疗保障局重大行政处罚案件审核暂行规定》，进一步促进医保系统执法工作规范化。进一步规范完善全市医药机构定点评估流程及标准，完善修订2021年医药机构服务协议。开展打击“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为专项整治行动和“双随机、一公开”检查工作；开展基金监管存量问题专项治理“清零行动”；联合卫健部门开展定点医疗机构专项治理“回头看”，集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题等。全年共处理840家定点医药机构，追回违规或违约金额3627.12万元，移送公安8起案件问题线索；作出行政处罚3起，责令追回医保基金6.09万元，处罚款30.44万元，2名参保人因骗取医保基金行为被判刑。以平和、龙海试点为基础，推广完善医保基金社会监督员制度。开展公安、医保、医疗机构联动核查机制，引入第三方商保公司承办城乡居民医保意外伤害保险试点。引导定点医疗机构、定点零售药店自愿做出信用承诺。健全完善医疗智能审核系统，对定点医疗机构基金使用情况100%智能审核。加大典型案例曝光力度，及时对违法违规的定点医药机构进行通报，形成有效震慑。主动曝光案例45起，在省局曝光台曝光3起。严格落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度，重大执法决定法制审核制度。编制医保系统全面推行行政执法三项制度相关清单、行政执法事项服务指南、流程图，严格落实行政执法人员资格管理制度。

四、坚持稳健持续，完善筹资运行调整机制

将自2014年以来执行的次月征收模式调整为当月征收模式，并及时制定《漳州市职工医保征缴业务受理期变更工作舆情应急预案》，发布《关于变更职工医保征缴业务受理期的公告》和《职工医保业务受理期变更问答》，确保受理期变更工作平稳有序开展，参保人员在过渡期间的待遇不受影响。提高2021年度城乡居民医保财政补助标准，从每人每年580元提高至每人每年600元。加大2022年度城乡居民医保参保征缴宣传工作，重点推进在校大学生征缴扩面，确定2022年度城乡居民医保筹资标准达到个人缴费部分为每人每年330元，财政补助部分为每人每年650元。

五、对接民心所向，抓好医保公共管理服务建设

扎实推进15项医保信息业务编码贯标工作，及时开展新平台上线业务培训，按时完成国家医保信息平台上线工作。持续完善“互联网+医保”公众号服务平台，完善城乡居民参保登记、医保电子凭证授权登陆、门特定点医院登记自助变更、医保凭证自助打印等便民功能。全面实现脱离社保卡的医保电子凭证独立结算功能，全部定点药店均可支持医保电子凭证扫码结算，可支持医保电子凭证扫码结算的医疗机构超过2000家。在全市各医保管理部创新设立台港澳医保服务窗口共15个，推进“一件事”集成套餐服务改革，做好厦漳泉“异地代收代办”服务，推进医保服务事项（占所有事项的85%）“全市通办”，疫情期间推进医保服务“网上办、电话办、邮件办”。持续扩大异地就医结算服务范围，全市普通门诊跨省联网定点医疗机构开通208家，基本实现普通门诊费用跨省直接结算统筹地区全覆盖。开展驻医院医保服务站标准化建设试点，对驻龙海区第一医院医保服务站和驻漳州市第三医院医保服务站进行提升改造。增设东山县中医院等6家服务站，实现全市二级及以上公立医疗机构均有设立医保服务站。在两个医保服务站试点开展门诊特殊病种申请办理和备案登记全市通办业务。开展以“宣传贯彻《条例》、加强基金监管”为主题的集中宣传月活动。对外做好与漳州电视台、漳州广播电台、闽南日报等主流媒体对接工作，及时宣传解读医保政策。

六、坚持党建引领，加强党风廉政和队伍建设

建立以党组理论中心组学习为主体，以党组会集体学习、机关党委专题学习、党员定期集中学习为辅助的体系，推动政治理论学习常态化、更有效。扎实开展党史学习教育，每周利用半天时间开展集中学习教育；邀请模范典型黄志丽、市委史志研究室、市直机关工委干部开展党课辅导教育。抓好“党员e家”“学习强国”等自媒体即时学习，多种形式深入开展爱国主义、理想信念、形势政策和道德品质等党日教育和党内条规培训。制定《漳州市医疗保障局2021年度机关党建考核内容及办法》，扎实推进“五有八健全”基层党支部规范化建设。扎实推进“我为群众办实事”实践活动，深入开展“机关联动乡村，党建引领振兴”行动。全市医保系统扎实开展“宪法宣传周”宣传活动和以“美好生活·民法典相伴”为主题的宣传教育活动。举办全市《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传培训和医保系统稽查稽核培训班；组织开展医疗保障基金监管法律知识测试；开展医疗服务价格政策培训，医保待遇政策文件解读与培训，保密教育培训等。