直播时间：2022年9月7日

到场嘉宾：漳州市医保局党组成员、副局长林文利

访谈摘要：漳州市医保局党组成员、副局长林文利及相关部门负责人做客漳州电台新闻广播《漳州市效能建设热线》栏目，重点解读近期职工医保有关政策法规、回答群众反映的热点问题等。

一、2022年起漳州个人账户划拨有何变化？职工普通门诊报销是否有调整？

根据新规，今年起漳州个人账户划拨有所调整，调整的划拨纳入统筹基金，主要用于提高和保障漳州参保职工普通门诊就医待遇，减轻门诊医疗费用负担。

因此新《实施办法》进一步扩大门诊共济保障范围，加大保障力度，普通门诊统筹由原年度最高支付限额500元提高至1.8万元，起付标准700元，在三级医疗机构就诊的报销比例为在职65%、退休70%，在基层医疗机构就诊的报销比例为在职85%、退休90%，在其他医疗机构就诊的报销比例为在职75%、退休80%。在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，不设起付标准。

普通门诊统筹医疗机构执行范围从原仅限基层公立医疗机构扩大为本市行政辖区内所有公立医疗机构。

注意：目前漳州市普通门诊统筹政策仅在本市行政辖区内公立医疗机构先行试点开展，在漳州市外就诊普通门诊不能报销。

2022年度划入参保人员个人账户调整标准：

（一）40周岁及以下的按本人月缴费工资的2.4%；

（二）40周岁以上至法定退休年龄按本人月缴费工资的2.75%；

（三）2022年前已退休人员按2021年年底社会养老保险经办机构或国库发放的退休金的3.5%，2022年退休人员按办理时社会养老保险经办机构或国库发放的退休金的3.5%，个人账户划拨基数低于漳州市2021年度灵活就业人员缴费标准的，以漳州市2021年度灵活就业人员缴费标准（3676元）作为划拨基数。

2023年起划入参保人员个人账户标准：

（一）在职人员个人账户按本人月缴费工资的2%划入；

（二）退休人员个人账户由统筹基金按漳州市2023年度基本养老金平均水平的2.5%划入。

二、职工医保报销封顶有何变化？职工大额补充医疗保险方面有哪些新政策？

在一个自然年度内，统筹基金由原目录内8.4万元，调整为医保政策范围内累计最高支付限额10万元。

除恶性肿瘤、尿毒症治疗、器官移植手术（肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术）、各种器官移植术后抗排斥的治疗费用（限住院及门诊特殊病种）外的其他病种报销比例为政策范围内医疗费用的90%，个人自付10%。

三、新《实施办法》门诊特殊病种有哪些变化？

新《实施办法》将漳州门诊特殊病种范围、名称重新规范为全省统一的29个病种，精神分裂症和重性精神病分列，原单列病种白血病纳入恶性肿瘤门诊化疗和放疗，并在原有门诊特殊病种的基础上，新增苯丙酮尿症、冠状动脉粥样硬化性心脏病特殊病种。

门诊特殊病种在三级医院起付线为800元，二级医院起付线由600元降低为400元，一级医院起付线由300元降低为50元。报销比例与住院相同，其中高血压、糖尿病设年度最高支付限额（均为6000元），其他病种与住院共用医保基金最高支付限额。

四、职工门诊特殊病种的起付线是多少？最多可选择几家医院？

起付线为三级医院800元，二级医院400元，一级医院50元（年度内按所选的最高级别医院计算起付线）；在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，不设起付线；重性精神病不设起付线，结核病在指定定点医院诊疗不设起付线。门诊特殊病种起付线每一个医保年度自付一次。

参保人可自行选择两家就诊定点医疗机构，机构等级不设限。年度内按所选的最高级别医院计算起付线。（若就诊定点机构涉及精神病类专科，且患两种及以上特殊病种的，可放宽至3家）。

五、参保人员住院报销起付线、报销比例多少？

就医时执行按项目付费的，对照以下表格报销标准执行：

恶性肿瘤、尿毒症治疗、器官移植手术及术后抗排斥的治疗等三大病种的报销比例调整：

根据相关规定，乙类自付部分视同政策范围外医疗费用，应由个人承担，为保障三大病种人群的待遇不下降，新《实施办法》将恶性肿瘤、尿毒症治疗、器官移植手术及术后抗排斥的治疗等三大病种的报销比例进行规范：

基本医疗保险部分由原来的目录内90%规范为政策范围内医疗费用的96%，个人自付4%；职工大额补充医疗保险由原来的目录内90%规范为政策范围内医疗费用的95%，个人自付5%。

根据新《实施办法》，三大病种若按病种收付费方式结算，医保基金支付比例由原来按病种收费标准的90%提高为96%，参保患者个人支付比例由原来的10%降低为4%，医疗费用负担明显减轻。

六、门诊特殊病种如何办理？

参保人员可在医院医保服务站或医保经办机构窗口办理门诊特殊病种。

门诊特殊病种诊断原则上应由二级及以上或一级公立定点医疗机构副主任及以上医师诊断。参保职工需凭医院专科副主任及以上医师（高血压、糖尿病可由5年及以上主治医师诊断）出具的《门诊特殊病种申请表》报送经办机构审核确定，经审核确定后的门诊特殊病种医疗费用方可由统筹基金按规定支付。

七、职工医保参保人员跨省就医备案登记手续如何办理？

1.本人或被委托人到医保服务窗口现场办理备案登记；

2.拨打医保经办窗口服务电话进行备案登记；

3.网上备案登记。参保人可通过“漳州市医保中心”公众号右下角“个人中心-异地就医备案”即可跳转“国家异地就医备案”小程序，根据提示进行自助备案工作。或通过闽政通APP或国家医保服务平台APP进行自助备案登记。

八、职工参保缴费中断是否会影响报销比例？

职工医保关系应保持连续，不得随意中断。参保人员因各种原因中断缴费的，中断前后实际缴费年限合并计算，其医保待遇（不含生育津贴待遇）按下列办法执行：

（一）中断时间不超过（含）3个月的,以本人当期缴费工资为基数补缴后，中断缴费期间发生的医疗费用由医保统筹基金按规定予以支付。

（二）中断时间超过3个月，重新续保之日起，连续缴费12个月内，政策范围内医疗费用统筹基金支付比例为50%，其中中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付，连续缴费12个月以上的，按正常缴费人员享受医保待遇。

九、城乡居民医保已参保，当年度又参加了职工医保，享受的医保待遇是否有叠加？

职工医保、城乡居民医保不能重复参保，不重复享受待遇。参保居民因就业等原因参加职工医保的，享受职工医保待遇，已缴费的当年度城乡居民医保费不予退还，如再退出职工医保的，可继续享受当年度城乡居民医保待遇。

由我市城乡居民医保转职工医保未满12个月的报销比例为65%，其他新参加职工医保未满12个月的报销比例为50%。参保险种发生变化的，按变化后的险种，重新计算住院次数和医保待遇，原参保险种已发生的住院次数和医保待遇不累计进入变化后的参保险种。

十、灵活就业参保缴费基数多少？如何办理缴费？是否有时限要求？

2022年7月1日起城镇灵活就业新增参保人员缴费基数为3992元/月。

灵活就业人员参加职工医保实行按年缴费，委托商业银行代扣代缴。灵活就业人员最迟须在每年的3月31日前到经办机构指定的开户银行存足本医保年度（1月1日至12月31日）个人应缴的保费。未及时缴交保费的参保人员从4月1日起，停止享受基本医疗保险待遇，且4月1日起补缴保费的，重新续保之日起，连续缴费12个月内，政策范围内医疗费用统筹基金支付比例为50%，1-3月期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。

十一、按灵活就业缴费后，若重新就业是否可退费？

灵活就业人员参保缴费后因重新就业或异地就业，已缴纳的当年度剩余月份保费可向经办机构申请退费，退费时应提供相关劳动合同或异地参保凭证。

十二、目前漳州治疗癌症靶向药、人工关节、骨科类手术耗材、胰岛素分别降价多少？

癌症患者治疗用药：

漳州已落地跟进的六批国家集采中选结果中就有吉非替尼、伊马替尼等靶向药，纳入集采后价格均有大幅下降。

目前第七批国家组织药品集中带量采购也已正式发布中选结果，本次集采药品就有涉及肺癌、肝癌、肾癌、肠癌等重大疾病用药。以肝癌一线靶向药仑伐替尼胶囊为例，每粒从平均108元下降到平均18元，一个治疗周期可节约费用8100元。第七批国家组织药品集中带量采购中选结果预计将于今年11月在漳州落地执行。

人工关节：

今年漳州跟进落实国家组织人工关节集中带量采购中选结果，人工髋关节平均价格从3.5万元下降至7000元左右，人工膝关节平均价格从3.2万元下降至5000元左右，平均降价82%。

骨科类手术耗材：

京津冀“3+N”联盟骨科创伤类医用耗材带量采购联动结果已于2022年7月15日在漳州落地执行。本次带量采购以“带量联动，双向选择”的方式开展，共计89家企业20026个产品中选，平均降价为83.48%，集采品种为接骨板及配套螺钉、髓内钉及配件、中空（空心）螺钉等骨科创伤类医用耗材。

胰岛素：

自2022年5月9日起,漳州所有公立医疗机构统一执行第六批国家组织药品集中带量采购（胰岛素专项）中选结果。本次集采涵盖临床常用的二代和三代胰岛素共16个通用名品种，中选产品平均降价48%。以某临床常用的甘精胰岛素为例，从平均每支180元降至每支70元左右，每位患者每年可节约费用4000元左右。