今年来，市医保局坚决贯彻落实市委、市政府医保领域的决策部署，紧紧围绕“医保基金安全”这一目标，确保“两个平衡”，聚焦“提高效率、提升效能、提增效益”，实施开展“医保基金安全管理攻坚年”，工作成效较为显著。

一、总额预算管理成效明显。严格落实市委、市政府关于医保基金总额预算管理的部署要求，实行领导挂钩责任制，制定和完善《医保统筹基金支出安全预警管理制度》，落实医保基金医院分析责任制和医保局分析运用责任制，逐月分析各项监测指标运行，及时开展约谈提醒、书面预警、专项稽核等。全市纳入总额预算管理的医疗机构133家，1-11月同比减少基金支出3.38亿元。

二、多项政策平稳落地、效果良好。一是多项政策对分级诊疗、异地就医等方面调控较为理想。全面执行新修订的《漳州市职工基本医疗保险实施办法》和调整后的城乡居民医保待遇政策，实施职工医保门诊共济保障机制，实行差别化支付政策。1-11月，享受职工普通门诊统筹待遇人次63.4万人次，统筹基金支付金额7477.64万元;全市县域内住院量按人次占比达64.47%。二是提高困难群体“两病”特殊门诊待遇。于3月15日起落实省级“为民办实事”项目，将低保对象、特困人员和低保边缘家庭成员“两病”特殊门诊指定用药报销比例提高到100%。截至11月底，困难群体享受“两病”待遇24.16万人次，医保基金支出450.98万元，医疗救助基金支出193.28万元。三是完成既定政策修订计划。先后制定出台《漳州市市直（含芗城区、龙文区）公务员医疗补助实施办法》《漳州市重特大疾病医疗保险和医疗救助制度实施办法》和《漳州市城乡居民基本医疗保险实施办法》等重大政策。在全省率先制定出台分娩支付倾斜政策，在我市医院住院分娩的，根据按病种相关定价，不设起付标准；二级及以下医院分娩的，医保基金100%支付。四是持续增强筹资能力。合理确定2023年度城乡居民医保筹资标准，个人部分从2022年320元/人提高到2023年360元/人；财政补助部分从2022年650元/人提高到680元/人。

三、基金综合监管有力有效。一是行政执法规范实现“两个率先”。在全省率先出台我市医保领域《行政处罚自由裁量基准》，既从严查处医保领域违法行为，又从制度层面保护干部，避免引发廉政风险。在全省率先制定《医保基金损失计算公式的指导意见》，解决行政执法过程中计算违法违规使用医保基金损失定量难、计算思路不一致问题。二是协议管理落实从严从细。从严准入评估，对被解除医保协议后地址不变重新申请医保定点的民营医药机构，增加对法人、股东、实际控制人等身份核查内容，防范民营医药机构“金蝉脱壳”。全面修订2022年度医保定点协议范本，创新“主协议+个性化协议”模式，针对专科、村卫生所等签订6类个性化协议，新增违约金、暂停医保医师处方权等处理方式。三是监管力量实现双向整合。整合内部队伍，改变以往县（区）医保部门属地稽核力量弱、思想包袱重状况，对全市医保力量整合优化，组建4支市级稽核队伍，由市医保局动态管理、统一调配,大型专项稽核行动由局党组成员分别带队。同时，整合外部技术力量，在全市范围内组建定点医药机构稽核专家库，吸收涵盖骨科、眼科等领域退休医师专家37名，可根据实际需求选派专家参与检查。四是宣传培训拓展线上线下。拓展线上宣传警示渠道，在漳州电视台开设《医保在身边》专栏，专题播出专项稽查稽核纪实、医保政策解读、医保战疫故事等，宣传医保正能量。通过官网、微信公众号、报纸等主动曝光典型案例476起，加强震慑力。拓展线下宣导培训渠道，由局党组成员带队深入医疗机构一线，开展总额预算管理和基金使用监管“七个讲清楚”宣讲活动，县（区）同步开展“进企业、进社区、进校园”活动等，全市分级分类组织政策培训宣讲51场，举办现场咨询宣传活动24场。截至11月底，全市检查定点医药机构1375家，处理1243家，做出行政处罚16件，移交公安机关问题线索5件，移交其他部门问题线索14件。

四、医保领域改革逐步深入。一是DIP医保支付方式改革提前落地。按照省医保局部署要求，开展DIP医保支付方式改革，自我加压“三年改革任务两年完成”。及时成立漳州市DIP改革领导小组，制定DIP实施方案，建立病案、信息管理、临床等领域DIP改革专家库305人；建立我市DIP病种目录库，共生成6750个病种。制定出台《区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）管理办法》和系列配套文件。将达到同效的中医治疗病例给予西医同病种分值标准，成为中医优势病种，单列中医病种目录库；在设定医疗机构加成系数时，设立中医加成系数，予以倾斜支持政策。于10月1日起首批99家纳入DIP改革医疗机构实行付费运行（省上要求10月15日起实行）。二是药品耗材集中带量采购进一步节约费用。对国家和省级组织药品集中带量采购协议期满的39个品种开展续签,跟进新批次药品品种97个落地。跟进落实国家组织人工关节等医用耗材带量采购。截至11月底，我市纳入集中带量采购的药品通用名数353个、高值医用耗材19类。三是医疗服务项目价格调整稳中有进。根据我市价格执行实际情况，对手术费、专家门诊诊查费等53个项目提高价格，对温针等3个中医医疗服务项目提高价格，进一步体现名医师等医务人员技术劳务价值，提高医疗服务收入占比，促进中医发展；对检查费、化验费等8个项目降低价格，进一步降低检查化验费占比，优化医疗机构费用结构；对131个化验费、检查费、治疗费和手术费项目制定和规范价格。落实调整全省统一的家庭病床部分项目及公立医疗机构价格。为做好新冠病毒肺炎疫情防控工作，配合做好大规模筛查和常态化检测工作，进一步减轻群众检测费用负担，落实省医保局降低新冠病毒检测价格政策，下调新冠病毒核酸检测单人单检价格至16元/人次、混采价格至5元/人次，设立抗原检测项目价格2元/人次。

五、体制机制有效整合理顺。落实省、市关于“提高效率、提升效能、提增效益”工作要求，针对医保管理体制机制不顺畅、存在“两张皮”的问题，出台《关于促进县（区）级医保部门深度融合的工作方案》和《市医保局机关与市医保基金中心本部部分科室职能优化融合工作方案》。县级层面上实行“三个统一、四项整合”。实行县（区）医保局统一领导、统一决策、统一管理，统管县级医保行政管理和经办机构队伍力量，在“人、财、物、事”四个方面全面整合优化。市级层面上实行“合署办公、团队管理”。市医保局与市医保中心于9月底实现合署办公，政策研究制定、专项稽核检查、行政后勤管理等多项工作以团队形式开展。市、县两级医保局和医保中心在改革融合中改出了活力、融出了动力，合出了战斗力，干部队伍精气神明显提升。

六、经办服务更加优化便民。全面加强医保行风建设，全市132个乡镇便民服务中心、2106个村已全部设置配备医保窗口和医保协理员并下放服务事项清单10项，基本建立市县乡村四级经办服务体系，落实医保便民“最后一公里”。18个医保服务事项在全市医保经办窗口实行“全市通办”服务，并推行“综合柜员制”，实现医保服务“无差别一窗通办”。19项医保便民服务事项入驻e政务便民服务终端，实现24小时“自助办”。针对参加台湾健康保险的台胞推出台胞健保报销“一站式”代办服务等。4月起全面上线医保国标接口，执行先对账后清算。加强对国家医保基金结算清单的使用跟踪，规范传送医保基金结算清单，做到“应传尽传”。5月24日起，我市正式开通5种门诊慢特病费用跨省直接结算试点。