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2023年城乡居民医保新政策解读
2023-01-03 11:11 来源:漳州市医疗保障局

访谈时间:2022年12月28日

到场嘉宾:漳州市医疗保障局基金管理和待遇保障科刘建斌科长

访谈摘要:漳州市医疗保障局基金管理和待遇保障科刘建斌科长做客漳州电视台《医保在身边》栏目,重点解读2023年1月1日起正式实施的《漳州市城乡居民基本医疗保险实施办法》。图片

主持人:

近期,一则关乎广大城乡居民医保参保人员切身利益的消息需要告诉大家。那就是《漳州市城乡居民基本医疗保险实施办法》将于2023年1月1日起正式实施。这个新的政策将会有哪些调整?广大参保人员需要注意什么?今天的节目,我们请来了漳州市医疗保障局基金管理和待遇保障科刘建斌科长,来为我们做部分解读。

主持人:

刘科长,您好,在《漳州市城乡居民基本医疗保险实施办法》实施之前,关于城乡居民医保,以往咱们漳州施行的是哪一个政策呢?为何会对政策做调整呢?

漳州市医疗保障局基金管理和待遇保障科刘建斌科长:

《漳州市城乡居民基本医疗保险实施办法》出台之前,从2017年开始至今,我市一直实施的相应政策是这份《漳州市城乡居民基本医疗保障市级统筹实施办法》(漳政办〔2017〕201号)。这一政策将于2022年年底到期。加上近年来国家和省里相继出台了一系列政策,原有的实施办法部分内容亟需修订和完善。故而,漳州市医保局结合近年来国家、省相关政策文件、精神,和近年来我市城乡居民和职工医保的实施情况,对原有的政策进行了全面的梳理修订,起草并提请市政府审议发布。

主持人:

那新出的这一政策相较以往做了哪些调整呢?有哪些项目跟广大参保人员关系比较密切呢?

漳州市医疗保障局基金管理和待遇保障科刘建斌科长:

从大的方面讲,重点修改调整的内容分为:参保缴费和医疗待遇两方面。关于参保缴费主要是针对特殊对象参保登记和体现生育关怀的,简而言之就是“无有效身份信息贫困人员”和“早夭新生儿”也可以参保。这个我们会在下一期节目中重点来为大家解读。

今天咱们就重点解读一下,跟广大参保人员关系比较密切的医疗待遇方面的几大调整。

调整一:按医疗机构等级区分待遇!设三级甲等档、三级、二级、一级。医疗机构等级越低报销比例越高。

调整二:普通门诊统筹,设起付标准为10元/次,支付比例调高到75%,年度限额下调到300元。

调整三:门诊特殊病种,起付标准:三级医院800元,二级医院400元,一级医院50元。存在多家定点时,年度内按所选最高级别医院计算起付标准。

调整四:住院(含生育分娩),起付标准不变,支付比例调整为:三级甲等医院55%,其他三级医院75%,二级医院上调为85%,一级医院为90%。

调整五:异地转诊住院,市外三级医院经转诊的支付比例为45%,自行转外的支付比例为35%;市外二级医院经转诊的支付比例为75%,自行转外的支付比例为65%;市外一级医院经转诊的支付比例为80%,自行转外的支付比例为70%。

主持人:

我知道,按照以往的政策,城乡居民医保报销是按市、县、乡来分级的。现在划分报销的等级政策不一样了。为何会做此调整呢?调整后广大参保人员要注意些什么?

漳州市医疗保障局基金管理和待遇保障科刘建斌科长:

新实施的这个政策关于医保待遇标准是按医疗机构等级划分的。近几年我们国家一直提倡分级诊疗,合理应用医疗资源。但是原有的居民医保的市、县、乡分级报销模式,已无法真实反映医疗机构的实际医疗水平,不利于落实分级诊疗制度。所以才会做出这项调整。调整后将与我市职工医保实行的分级报销模式一致,实行差异化待遇政策。需要提醒广大参保人员注意的是,这次共划分了四个等级,分别是三级甲等档、三级、二级、一级。三级甲等是指漳州市医院、联勤保障909医院和漳州市中医院。这个等级划分关系到很多医保待遇调整,比如普通门诊统筹、门诊特殊病种、住院等。

主持人:

您上述提到的几种医保待遇,对于很多参保人员其实并不是太了解。在这里能否给我们简单科普一下?

漳州市医疗保障局基金管理和待遇保障科刘建斌科长:

门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式。简单来说,就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销,由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担门诊费用。居民门诊统筹基金主要用于支付参保居民在本人门诊统筹所辖定点医疗机构(比如:社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室)门诊就医发生的符合规定的医药费、家庭医生签约服务费等费用。关于这部分,新政策也做了相应调整,将通过设置起付标准,提高单次报销比例,调低年度限额等方式,完善就医保障和责任共担。就诊的起付标准调整为10元/次,支付比例则从原来的70%调高到了75%。年度限额则调低到300元。

主持人:

您能否举个例子跟我们解释一下,这些变化呢?

漳州市医疗保障局基金管理和待遇保障科刘建斌科长:

打个比方,张三是城乡居民医保的参保人,他生病了,去医院看病,如果他看病的费用为50元,也就是超过了起付标准线10元,那么就达到了可医保报销的标准了。如果仅使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物,则不设起付标准。根据新政策,这50元,就可以报销37.5元,自己只需要支付12.5元。而单次补偿最高限额是50元。如果这一参保年度内,他看病好几趟,花了几百元,总的报销额超过了300元,那么对不起,医保就不能再给报销了。最高限额只能报到300元。

这条政策的执行范围是本市行政辖区内基层公立医疗机构(含漳浦第二医院、漳州古雷港经济开发区第一医院)。

主持人:

这就很好理解了。那关于门诊特殊病种,又是指哪些呢?

漳州市医疗保障局基金管理和待遇保障科刘建斌科长:

门诊特殊病种范围共 29 种,根据病种设置支付限额。

(1) 与住院共用支付限额7种:精神分裂症、重性精神病、恶性肿瘤门诊化疗和放疗、重症尿毒症门诊透析治疗、器官移植抗排斥反应治疗、血友病、门诊危重病抢救;

(2) 支付限额 15000 元3 种:再生障碍性贫血、肝硬化(失代偿期)、苯丙酮尿症;

(3) 支付限额 10000 元5种:慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮、脑卒中及后遗症、重症肌无力、强直性脊柱炎;

(4) 支付限额 5000 元4 种:癫痫病、类风湿关节炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、白内障门诊手术治疗;

(5) 支付限额 3500元10 种:高血压、糖尿病、帕金森病、慢性肾炎、甲状腺功能亢进、慢性阻塞性肺疾病(含慢性支气管炎)、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型活动期)、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗、结核病规范治疗、支气管哮喘。

漳州市医疗保障局基金管理和待遇保障科刘建斌科长:

在这里要特别提醒一下,患有两种或两种以上门诊特殊病种的,支付限额取其中一种最高的计算;同时办理高血压、糖尿病的,支付限额为 5000元,不进行累加。

网友:

以往没有这项规定,很多人办理特殊病种时,会选择两家二级或以上的医院。那现在应该怎么更改呢?

漳州市医疗保障局基金管理和待遇保障科刘建斌科长:

广大参保人员如需更改特殊病种的指定医院,可携带相关材料到各医院的医保服务站就可以办理了。

网友:

门诊特殊病种的起付标准有在此次政策调整范围内吗?

漳州市医疗保障局基金管理和待遇保障科刘建斌科长:

有的,这次政策也调整了门诊特殊病种的起付标准和支付比例。起付标准是,参保年度内,三级医院 800 元,二级医院400 元,一级医院 50 元。高血压、糖尿病在基层公立乡镇卫生院(社区卫生服务中心)就医,不设起付标准;重性精神病(含精神分裂症)不设起付标准;结核病在指定定点医院诊疗不设起付标准。起付标准以上、年度最高支付限额以下的政策范围内医疗费用,由基金按比例支付,其中精神分裂症和重性精神病按95%,其余病种按市域内75%、市域外70%标准支付。

主持人:

科长,关于住院医保报销部分,还有哪些需要提醒广大参保人员注意的呢?

漳州市医疗保障局基金管理和待遇保障科刘建斌科长:住院的起付标准不变,还是保持三级甲等及其他三级医院800元、二级医院400元、一级医院50元,市外住院1300元。但新增二级以上医院年度内多次住院依次递减200元直至0元。比如,张三在漳州市医院住院多次,第一次的住院费用超过800元就可以开始报销,第二次住院的话,超过600元就可以报销了,第三次超400元就可以报销了,依次类推。还有一个需要提醒广大参保人注意的是,要转到异地就医,一定要记得做好转外就诊登记,报销比例会高10%。

主持人:

好的,感谢刘科长的解读,下期节目,我们将重点来解读新政策内关于生育部分的调整。本期节目就到这里,感谢您的收看,下期再见。

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