今年来，漳州市医保局围绕“医保基金安全”这一目标，坚决贯彻落实市委、市政府决策部署，落实“深学争优、敢为争先、实干争效”行动，实施开展“医保基金安全管理提升年”，将全年工作分解为“五大再提升”重点任务，梳理细化为15项重点工作指标，实行挂图作战、晾晒排名，基金运行良性稳健、基金监管有力有效、医保改革取得阶段性成果、政策落地执行反响良好、经办服务持续优化提升。现将有关工作情况报告如下：

一、上半年工作情况

（一）推进总额预算管理再提升。一是基金总额预算管理更加精准务实。按照住院、门诊特殊病种、普通门诊三类基金支出渠道进行区域分类管理，对医疗机构基金使用异常增长的按预警等级采取书面预警、约谈提醒、专项稽核等措施。实行基金运行“一月一分析”、安全预警“两月一通报”、党组成员挂钩市级重点医疗机构开展“一季一走访”等工作机制。二是DIP支付方式改革提前落地。通过去年精心筹备、试点运行，2023年1月起，我市符合条件的180家定点医疗机构实行DIP付费运行、实现全覆盖，比省上要求2024年底前完成提前一年。同时，2022年度DIP试点清算工作顺利完成，符合DIP运行规律和预期。三是堵塞精神疾病领域医保政策漏洞。全面梳理我市精神疾病领域医保待遇政策，我局联合市卫健委、市财政局出台《关于调整和完善精神疾病住院医疗保障工作的通知》，自2023年5月1日起按医疗机构等级及住院天数分级分段收费，进一步规范精神疾病诊疗行为、提升患者就医质量、提高基金使用效能。

（二）推进改革协同发展再提升。一是推进药品耗材集中带量采购成效获省局肯定。在全省率先对集中带量采购工作任务落实开展绩效考评，对发货率偏低的配送企业发函提醒。截至6月底，我市纳入带量采购的药品通用名数396个、耗材种类数23个。二是医疗服务项目价格管理调整有序推进。按照省局统一部署及业务指导，制定我市新型冠状病毒感染互联网诊疗服务3个项目收费标准，明确漳州市医院开展整体护理试点科室按床日3个项目收费标准，整合规范我市27个口腔种植类医疗服务价格项目，停用19个医疗服务价格项目等。

（三）推进基金综合监管再提升。一是医保协议管理更加精准规范。保持“从严管用”主基调，采取“主协议+补充协议”管理模式，针对眼科、康复科、家庭病床等易发生违规违约的医疗服务领域制定7类个性化协议；同时，根据日常检查、专项稽核发现的问题清单，进一步量化细化区分违约行为和违约责任，与2022年相比管理更精准有效、规范到位。二是开展十项专项稽核。聚焦骨科、血液净化、康复理疗等重点领域，有针对性地开展十项专项稽核。通过智能监管系统实时对定点医疗机构费用单据进行全覆盖审核。三是行政处罚形成有效震慑。以县（区）医保局为单位，成立行政处罚案件审理工作小组，全市统一刻制行政执法专用章，授权各县（区）医保局在行政执法中规范使用行政执法专用章，提高执法效率；重新修订出台《重大行政处罚案件集体讨论制度》，完善重大执法决定审理制度，提高案件办理质量。

（四）推进参保征缴扩面再提升。一是进一步压实属地责任。将基本医疗保险参保率指标列入作为市对县、县对乡绩效考核指标，加强对各县区参保情况考核，充分发挥乡镇（街道）在参保征缴工作中的作用，落实常住地参保动员和户籍兜底责任。建立县（区）政府分管领导参保征缴线上通报群，按照集中征缴推进情况，按月、按周、按日持续加大通报力度。二是推进重点人群参保宣传动员工作。通过疫苗接种、人口普查、历史参保人员等数据，加强大学生群体、外出及来漳务工人员、外地常住人口、新生儿等重点人群的政策宣传，提高参保积极性。三是全市统一开展职工医保基金征缴稽核工作。以书面征缴稽核与现场证据稽核相结合的方式，督促企业为职工参保基本医保，扩大参保覆盖面。

（五）推进医保公共服务再提升。一是持续推进经办服务下沉基层。制定第二批下放事项清单（7项），指导各县区做好下放工作、更新乡镇事项清单及开展业务培训。目前我市累计下放17项医保服务事项至镇（街）办理，占我市医保服务事项数（34项）的30%以上。全市133个乡镇便民服务中心、2116个村已完成设立医保服务窗口、明示医保服务岗位，配备专兼职医保人员。二是进一步打通“全市通办”服务。持续推行医保18项事项“全市通办”，实现医保服务“马上办、就近办、一次办”。上半年共收到群众锦旗9面、表扬信11封；12345平台咨询诉求件办理群众满意率达99.98%。三是进一步拓展网办功能。全部定点机构均可支持医保电子凭证扫码结算，可支持医保电子凭证扫码结算的医药机构超过3000家，群众看病就医更方便、更便捷。

（六）惠民待遇政策普遍反响良好。一是实行住院分娩倾斜政策成效明显，深受群众赞誉。为贯彻落实党的二十大提出“建立生育支持政策体系”决策部署，我市率先在全省制定了住院分娩倾斜政策，在我市在二级及以下医院分娩的，基金支付比例100%。该政策列为市委、市政府“为民办实事”项目。二是职工医保门诊共济保障机制不断完善，群众就医更加方便。将普通门诊统筹执行范围扩大至本市行政辖区内公立医疗机构、二级及以上民营医疗机构和市域外全部公立医疗机构，不断满足群众就医需求。三是城乡居民医保筹资水平进一步提高，财政补助力度持续加大。2023年城乡居民医保筹资标准个人部分调整为360元/人，财政补助调整为680元/人。四是落实重特大疾病医疗救助政策，开展高额医疗费用支出预警监测。主动开展监测预警，并推送给民政、乡村振兴等部门予以核实确认，符合医疗救助对象认定条件的，反馈医保部门纳入医疗救助范围，予以政策保障。

二、下半年工作安排

我局将坚持不懈用习近平新时代中国特色社会主义思想凝心铸魂，紧紧围绕“医保基金安全”这一目标，当好贯彻落实市委、市政府决策部署的执行者、行动派、实干家，高质量完成“医保基金安全管理提升年”，在各项指标中争优争先争效。

（一）围绕中心大局，落实落细改革任务。坚决贯彻落实市委、市政府各项决策部署，持续抓好“医保基金安全管理提升年”各项工作，协助推动我市大健康管理。一是围绕DIP改革重点，进一步规范DIP运行。按照DIP管理要求，优化DIP改革工作配套政策，动态完善DIP病种目录库、基层病种库和中医优势病种目录，进一步优化医疗机构调节系数；督促纳入DIP改革范围的定点医疗机构逐步提升病案数据质量；开展DIP改革业务培训，组织全市医保部门及纳入DIP改革的医疗机构相关人员进行DIP改革业务培训，提升DIP改革业务能力。二是围绕总额预算管理要求，进一步强化安全预警。按照我市基金安全管理预警制度规定，对触发一级预警并且未能整改的医疗机构开展新一轮一级预警专项稽核行动，并分类跟踪关注医疗机构相关指标运行情况，确保医保基金安全平稳。

（二）围绕短板弱项，全力抢跑参保扩面。全面谋划、提前启动，抓好2024年度城乡居民医保参保征缴工作。预计于8月底9月初召开全市2024年度城乡居民医保参保征缴动员部署会，及时下达2024年度城乡居民医保参保征缴任务。同时，通过疫苗接种等数据，继续做好新生儿参保工作；有序开展职工医保参保征缴稽核，督促企业及时为员工投保。

（三）围绕常态化监管，切实提高监管效率。一是发挥智能审核作用，强化常态化日常监管。贯彻落实国务院办公厅5月26日印发的《关于加强医疗保障基金常态化监管的实施意见》，持续加大打击欺诈骗保力度和行政处罚力度。强化医保监管系统运用，把智能审核作为维护医保基金安全的“第一道防线”，及时发现疑点并加强监管和干预。二是发挥培训效能，建强稽核执法队伍。定期开展“短平快”式集中培训，选派优秀执法骨干传授经验，进一步转化全省稽查稽核培训成果，不断提高稽查稽核人员依法行政能力。三是发挥联动势能，完善综合监管格局。加强与纪检监察、公安、卫健、市场监管等部门协作，健全信息共享、协同执法、联防联动、行刑衔接和行纪衔接的工作制度，形成齐抓共管、联合惩戒的基金监管格局。

（四）围绕协同发展，持续推进医改任务。重点是围绕“药价保”集成化改革的重点任务，进一步巩固药品耗材集中带量采购政策落地成效，着力扩大药品耗材带量采购品种范围，及时拨付兑现结余留用资金；对达到触发条件的情形及时启动医疗服务项目价格调整，适时提高中医医疗服务项目价格；开展新增及修订医疗服务项目申报工作，及时对医疗机构新增及修订医疗服务项目上报材料依规初审，按时上报省医保局审核。

（五）围绕群众满意，全面优化经办服务。进一步完善市县乡村四级经办服务体系，大力推进服务下沉，全面推广“15分钟医保服务圈”，提高医保经办管理服务可及性，有序增加基层可办事项数量，年底前完成乡镇（街道）可办事项数占政务服务清单事项数的30%以上。进一步创新医保经办服务方式，强化经办窗口标准化建设，探索实施医保服务“视频办”“微信办”等，完善医保服务站建设。健全定点医疗机构内部医保管理机制，提高定点医疗机构医保管理水平。精心组织全市医保系统比武练兵活动，以干带练、以练促学、以比促练。