一、制定背景、目的和依据

（一）制定背景、目的

为提高我市基本医保参保人员就医购药的可及性、便利性，根据《福建省医疗保障局 福建省卫生健康委员会 福建省药品监督管理局关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（闽医保规〔2023〕6号）精神，市医保局会同市卫健委、市市监局起草了《关于落实进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》。

我市文件主要对省局文件的框架内容进行重新梳理归纳为“八个明确”，在不改变省局通知精神的同时，制定可操作的标准、要求及评估流程等作为附件，便于医保经办机构和医药机构具体落实。

（二）制定依据

《福建省医疗保障局 福建省卫生健康委员会 福建省药品监督管理局关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（闽医保规〔2023〕6号）。

二、主要内容

主要内容归纳为八个方面，即“八明确”：

（一）明确定点医药机构开展门诊统筹管理条件。一是明确定点零售药店申请纳入门诊统筹管理条件。国家谈判药品“双通道”定点零售药店只要提供申请表、承诺书即可直接申请，开通门诊统筹服务，其他符合《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定、且满足8个条件的定点零售药店，支持和鼓励其自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。二是明确医疗机构开展门诊统筹管理条件。按照省通知要求，本市区域内的医保定点二级及以上公立医疗机构及其互联网医院，提供申请表即可直接纳入药店门诊统筹服务。鼓励符合省、市规定4方面条件的乡镇卫生院、街道卫生服务中心、社区卫生服务站、村卫生所、非公立医疗机构参与定点零售药店门诊统筹服务。

（二）明确定点零售药店纳入门诊统筹的药品范围。一是明确纳入门诊统筹范围：按照“稳妥推进、逐步扩展”的原则，先将福建药耗招采子系统挂网的职工医保、居民医保门诊特殊病种的医保目录内药品纳入定点零售药店门诊统筹，待条件具备、医保信息系统进一步完善后再逐步扩大范围。二是明确不纳入门诊统筹范围：比如，麻醉药品和第一类、第二类精神药品，兴奋剂药品，激素类和院内制剂等6个方面药品不纳入支付范围。

（三）明确药店门诊统筹医保药品的医保待遇。执行实名制就医购药，参保人员凭定点医疗机构提供的电子处方在定点零售药店购买医保目录内药品所发生的费用、开具电子处方的诊查费，由医保统筹基金按规定支付，享受开具电子处方医疗机构的同等待遇。流转电子处方未经驻店执业药师审核签字的，不纳入医保报销；定点零售药店未能即时结算电子处方药品医保待遇的，医保不予支付。定点零售药店可根据参保人员需要提供药品配送服务，配送服务费用不纳入医保支付范围。

（四）明确零售药店与医疗机构医保药品价格协同。定点零售药店应当遵循公平合法、诚实信用和质价相符的原则，既要尊重市场机制，又要坚持好承担好定点属性，加强自律，为参保人员提供价格适宜的药品。鼓励定点零售药店医保药品价格与医疗机构药品价格协同、零售药店医保药品价格与医保支付标准协同，零售药店依承诺制按不高于福建药耗招采子系统挂网价格销售和按规定结算处方流转药品费用。同时，按照省规定药品挂网价格发生调整的，零售药店应于30天内相应调整到位。

（五）明确药店门诊统筹处方要求。明确定点零售药店门诊统筹的处方应当符合省规定的5个方面条件：规范零售药店门诊统筹的处方形式、内容、要求、有效期限等。流转处方应为确诊门诊特殊病种患者开具的治疗其特殊病种的医保目录内药品处方、接续处方，不得夹杂其他药品，一次处方医保用药量可根据病情需要放宽至12周。非电子处方不实行处方流转；实体医疗机构开具处方且其药房能够提供药品的不实行处方流转；未经患者同意不实行处方流转。电子处方的有效期为72小时。

（六）明确经办操作规程。主要包括定点零售药店和医疗机构申请纳入规程、就医购药及处方流转规程、医保基金结算规程等。文件特别对定点零售药店和定点医疗机构纳入和开展门诊统筹申请，作了明细说明，按照“应纳尽纳、规范管理”的原则，一是定点零售药店问题：明确已实行“双通道”定点零售药店直接申请开通，提交申请表和承诺书即可，在10个工作日内签订补充协议，开通处方流转权限。其他符合条件的定点零售药店自愿申请评估开通，经提交申请、承诺、系统接口改造、组织评估及公示等规范程序，方可开通处方流转权限。二是定点医药机构问题：明确二级及以上公立医疗机构及其互联网医院直接申请开通，提交申请表即可，在10个工作日内签订补充协议，开通处方流转权限。其他定点医疗机构自愿申请参与定点零售药店门诊统筹服务，完成医疗机构电子处方流转接口改造后，向所属医保部门提出申请，严格落实申请、承诺、系统接口改造、组织评估及公示等规范程序，符合要求签订补充协议，开通处方流转权限。

对不符合条件的应在5个工作日内发文告知申请医药机构，补充相关材料及系统改造要求。文件对处方流转及基金结算规程也作了具体明确，相关经办规程进行细化基础上，制作标识流程图作为附件，便于各县（区）经办操作。

（七）明确定点零售药店纳入门诊统筹管理机制。主要包括强化信息保障、确保用药安全、完善协议管理、加强基金监管、健全退出机制等。信息保障方面：主要明确医保部门、医疗机构、零售药店和参保人各自职责要求；用药安全方面：主要强调树立安全责任意识，医疗机构和医生对处方负责，零售药店和驻店执业药师对审方、配药、药品进、销、存记录及保管等，提出了具体要求；协议管理方面：明确医保经办机构要细化医保管理各项措施，及时签订补充协议，并增补到新签订医保服务协议中；基金监管方面：要求各县（区）要综合运用日常巡查、智能监控、专项整治、重点检查等方式，加强流转处方和零售药店门诊统筹基金使用的监管，对违法违规违约行为，严格按照有关规定处理；退出机制方面：要求实行“动态管理、有进有出”机制，明确达到规定4种情形的，解除药店门诊统筹协议，3年内不再纳入。

（八）明确其他有关规定。文件对做好药店门诊统筹落地落实，加强组织领导，做好部门间协调，加强宣传培训，坚持正确舆论导向，严格协议管理，加大查处力度及做好信息保障等，提出相应要求。

联系人：刘建斌

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