一、起草背景

根据《关于试行基本医保住院待遇按疾病诊治分类精准保障的通知》（闽医保〔2023〕110号）要求，并结合已经执行的《关于提高我市基本医疗保险政策待遇有关问题的通知》（漳医保规〔2023〕3号）等相关医疗保障政策。为保障参保人员合理就医的基本医保待遇，进一步完善住院分类精准保障，发挥政策导向作用，推动分级诊疗制度落实，减轻我市参保人员医疗负担，草拟我市《关于基本医保住院待遇按疾病诊治分类精准保障的通知（试行）》。

二、文件内容

（一）城乡居民医保

1.市域内转诊。参保人员在市域内按卫健部门要求的转诊程序到我市三级甲等医疗机构发生的属于住院待遇分类精准保障范围的疾病诊治费用，住院报销比例由55%提高至65%；在市域内其他三级医疗机构发生的属于住院待遇分类精准保障范围的疾病诊治费用，无需办理转诊登记，按照市域内二级医疗机构的报销待遇执行，即住院报销比例由75%提高至85%。

2.转诊至市域外。参保人员按我市转诊要求转诊省内其他地市三级医疗机构就医，发生属于住院待遇分类精准保障范围的疾病诊治费用，按照市域内三级甲等医疗机构的报销待遇执行，即住院报销比例由45%提高至55%。

说明：根据闽医保〔2023〕110号文，各地可结合统筹区等级医疗机构报销比例设置、现行上转或转外就医规定等，确定具体待遇标准。因此，确定我市城乡居民医保参保人在分类精准保障诊治范围（省定12大类）发生的住院医疗费用，报销比例在现有基础上提高10个百分点。

市域内转诊三甲医院沿用漳医保规〔2023〕3号和漳医政〔2024〕1号文件要求落实，即55%提高至65%；其他市内三级医院就医则根据省局精准保障病种范围，通过疾病诊断和诊疗项目自动识别，发生的费用按照市域内二级医疗机构的报销待遇执行，即75%提高至85%；市域外转诊的，调整为按我市三甲报销比例执行，即45%提高至55%。

（二）职工医保

1.市域内转诊。参保人员在市域内三级医疗机构发生的属于住院待遇分类精准保障范围的疾病诊治费用，无需办理转诊登记，按照市域内二级及以下医疗机构的报销待遇执行，即住院报销比例在职职工由90%提高至93%，退休人员由93%提高至96%。

2.转诊至市域外。参保人员转省内其他地市三级医疗机构就医，发生属于住院待遇分类精准保障范围的疾病诊治费用，无需办理转诊登记，按照市域内三级医疗机构的报销待遇执行，即住院报销比例在职职工由87%提高至90%，退休人员由90%提高至93%。

3.省内异地安置。参保人员在安置地三级医疗机构发生的上述费用，按照市域内二级及以下医疗机构的报销待遇执行，即住院报销比例在职职工由90%提高至93%，退休人员由93%提高至96%。

说明：根据闽医保〔2023〕110号文，参保人员在本统筹区三级医疗机构发生的属于住院待遇分类精准保障范围的疾病诊治费用（包括三明DRG收付费费用），按照统筹区内二级医疗机构的报销待遇执行；参保人员按本地现行规定转省内其他统筹区三级医疗机构就医，发生属于住院待遇分类精准保障范围的疾病诊治费用，按照本地三级医疗机构的报销待遇执行。省内异地安置参保人员在安置地三级医疗机构发生的上述费用，按照参保地同等级医疗机构待遇执行。

结合我市职工医保基金收支情况及便民要求，直接通过疾病诊断和诊疗项目自动识别并进行精准保障，职工医保参保人在市域内三级定点医疗机构发生的属于分类精准保障诊治范围（省定12大类）住院医疗费用按我市二级及以下医院在职93%、退休96%标准进行报销；市域外按我市三级医院在职90%、退休93%标准进行报销。

（三）DRG收（付）费结算

对于参保人员转外就医，属于住院分类精准保障疾病诊治范围，并按DRG收（付）费标准进行结算的，报销比例在现有基础上提高5个百分点。即城乡居民由35%提高至40%；职工在职人员由65%提高至70%，退休人员由70%提高至75%。

说明：根据闽医保〔2023〕110号文，DRG收（付）费可在现有报销比例基础上酌情提高3-5个百分点，综合基金支出和地市平衡，DRG收（付）费报销比例在现有基础上提高5个百分点。即城乡居民由原来的35%提高至40%；职工在职人员由原来的65%提高至70%，退休人员由原来的70%提高至75%。

四、执行时间

于2024年3月1日起施行，有效期为2年。

联系人：基金管理和待遇保障科

联系电话：0596-2923202

相关链接：《漳州市医疗保障局关于基本医保住院待遇按疾病诊治分类精准保障的通知（试行）》（漳医保规〔2024〕1号）