“健康是民生之基，医保是民生之盾”，对于门诊特殊病种患者来说，医保政策更是他们生活的“定心丸”。

近日，漳州市医疗保障局联合市卫健委、财政局印发《关于进一步完善我市基本医疗保险门诊特殊病种政策的通知》，进一步升级就医选择、待遇保障、智能服务等政策待遇！新政如何“解民忧、惠民生”？让我们一探究竟！

一、放开就诊医疗机构数量限制 就医更便捷

今年5月1日起，漳州市门诊特殊病种医疗保障迎来了重大升级。新政策实施后，允许门特参保患者根据本人实际自行选择合规的定点医疗机构如社区卫生院、专科医院、三级医院等就诊并享受医保待遇。

这一改变意味着，患者拥有了更多的自主选择权，能够更加灵活地安排就医，再也无需担忧因医疗机构数量的限制而影响看病就医。

此外，新政策进一步规范医疗机构服务范围，除居民医保单列的5个病种外，职工医保和居民医保29个病种在医疗机构保持签约范围一致，使政策更公平、服务更统一。

不仅如此，新政策还明确了34种门诊特殊病种的认定标准和医师的认定资质要求。如，以往政策规定，高血压、糖尿病原则上应由二级及以上或一级公立定点医疗机构副主任及以上医师，或5 年及以上主治医师诊断。现在新政策规定，高血压、糖尿病可以由基本医疗保险经办机构确认的基层及以上医疗机构的主治及以上医师诊断。

新政策自2025年5月1日起执行，5月1日前已登记门诊特殊病种资格的无需重新认定和登记。

二、待遇升级 实惠可见

在优化门诊特殊病种待遇方面，新政策也有不少亮点。

首先是调整了门特病种起付标准计算方式。原来按参保患者登记的最高级别医院计算起付标准，现在根据参保患者就诊时定点医疗机构级别计算起付标准，年度内在更高级别医疗机构就诊的，起付标准按就诊医疗机构级别予以补足。

另外，新政策还优化了城乡居民医保门诊特殊病种支付比例。根据市内、市外医疗机构等级形成了市内一级80%、二级75%、三级70%，市外65%的支付比例。既减轻患者负担，又促进医疗资源合理分配。

此外，患有恶性肿瘤门诊化疗和放疗、重症尿毒症门诊透析治疗、血友病这三种门诊特殊病种的参保人员需定期到三级医疗机构复诊，医疗费用负担较重。针对这一特殊情况，医保部门将这三个城乡居民医保门诊特殊病种在市内三级定点医疗机构的支付比例仍保持在75%。

三、智慧赋能 长效护航

为确保新政策落地，漳州市医保局优化门诊特殊病种办理流程，参保人可通过线上、线下多种方式办理门诊特殊病种:

1、线上办理。参保人可通过福建医疗保障微信小程序、闽政通APP线上申请。以闽政通APP为例，登录闽政通APP-医保服务-门诊慢特病病种申请，根据提示填写信息，上传由符合资质的医师开具的、医院盖章确认的《门诊慢特病病种待遇认定申请表》后点击保存，医保部门收到申请信息后2个工作日内进行审核，通过后即可生效。

2、智能办。市医保局在线上办理的基础上，针对高血压、糖尿病、恶性肿瘤病门诊化疗和放疗三个门诊特殊病种，开通“智能办”。患者在省内医院住院或门诊就诊时，医院上传ICD诊断编码后，医保系统在接收到医院传输的诊断编码次日，会与触发编码匹配，符合条件的，将通过闽政通APP、福建医疗保障微信小程序等触发提醒，参保人无需填写《门诊慢特病病种待遇认定申请表》即可自动完成门诊特殊病种待遇认定。

办理过程中，参保人需打开闽政通APP或福建医疗保障微信小程序，点击“门诊特殊病种申请”，符合条件的，系统自动弹出提醒，在提醒页选择“即申即享”的立即生效；选择“按传统方式申请”的，点击【去申报】-【确认申报】，无需提交材料立即生效。

3、线下办理。参保人可持经符合资质的医师开具并签名、医院确认盖章的《门诊慢特病病种待遇认定申请表》在我市定点医疗机构医保服务站或医保服务窗口现场办理，当场办结。

通过以上方式办理成功后，参保人可根据病情需要，选择在我市已纳入门诊特殊病种管理的定点医院或市外已开通门诊特殊病种全国联网的定点医疗机构就诊结算。

四、门诊特殊病种政策再升级 漳州医保惠民再添新举措

漳州市门诊特殊病种政策的优化，无疑是医保惠民的又一有力举措！从“自由就医”到“待遇升级”，从“智能服务”到“精准保障”，新政策以“小切口”推动“大民生”，让患者看病更加省心、省钱。