漳州市医疗保障局关于印发2026年全市医疗保障工作要点的通知

市医保基金中心（含监测中心），各县（区）医保局、市局机关各科室：

现将《2026年漳州市医疗保障工作要点》印发给你们，请抓好贯彻落实。

漳州市医疗保障局

2026年3月10日

（此件主动公开）

2026年漳州市医疗保障工作要点

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，全面落实习近平总书记重要讲话重要指示批示精神，坚持稳中求进工作总基调，完整准确全面贯彻新发展理念，深入开展“深学争优、敢为争先、实干争效”行动，深入实施“医保基金安全管理争优年”，锚定目标、全力争优，持续为人民健康、经济发展和科技进步注入医保新动能，努力实现“十五五”医保事业良好开局。

一、锚定精准保障，在服务发展大局上争优

1.深化拓展“圆山计划”医疗保障十条措施。落实市委、市政府“名医入漳”部署要求，及时将符合条件的引进名医坐诊中医门诊部纳入普通门诊统筹及全国联网结算，精准赋能中医服务。结合国家中医优势病种推荐目录，适时扩大我市中医优势病种范围和数量，进一步激发中医传承动力。持续跟踪推进市医院等15种院内中药制剂纳入全省医保支付范围，让更多疗效确切、特色鲜明的中药制剂惠及参保群众。加强漳州圆山医院医保定点准入与服务跟踪，为参保人员提供更加便捷、可靠的医疗保障。

2.落细落实“三好小区”医疗保障六条措施。主动对接辖区“三好小区”，优化小区医疗机构定点准入服务，指导做好准入材料申报与审核，推动符合条件的医疗机构延伸服务点、社区卫生服务站点及时纳入医保定点范围。深化“按需配送”服务机制，针对性调整服务方式，助力“三好小区”建设。

3.持续优化台胞健保服务站功能。加强新增服务点的人员业务培训，提升一线人员政策理解和实操能力。建立实时对接指导机制，安排专人答疑释惑，及时回应台胞关切。加大服务升级宣传，确保更多在漳台胞知晓政策、用好服务。

二、锚定以民为本，在增进民生福祉上争优

4.巩固基本医保参保覆盖面。全面落实基本医保参保长效机制，扎实做好“一人一档”信息核实，精准开展宣传引导，积极挖掘新业态、外来务工人员等流动人口参保增量潜力。修订完善职工基本医保实施办法，做好与国家、省最新工作要求衔接，巩固基本医保参保基础。

5.夯实大病保险和医疗救助托底保障。强化高额医疗费用监测预警和医疗救助对象信息共享，精准识别困难群体，及时将符合条件新增困难群众纳入救助范围。持续落实慈善捐赠资助参保，确保救助对象参保“应保尽保”、待遇“应享尽享”。

6.落实积极生育支持政策。探索产前检查门诊保障机制，落实灵活就业人员参加生育保险工作，全面落实异地生育备案“即申即享”、生育津贴待遇“免申即享”、新生儿医保待遇“落地即享”。

7.稳妥有序推进长期护理保险制度。扎实推进长期护理保险筹备工作，学习借鉴福州、厦门、泉州等先行地市经验做法。谋划开展长期照护师培养培训工作，制定长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法及实施细则，研究草拟我市长护险政策框架。

三、锚定创新发展，在深化机制改革上争优

8.深化支付方式改革。按照国家部署推进按病种付费3.0版分组方案实施，进一步完善我市DIP病种目录库。落实按季开展特例单议评审，逐步实现线上双盲审，至少每半年公开一次特例单议情况，支持新药耗新技术临床使用和疑难重症救治。开展基金清算提质增效三年行动，2026年底实现即时结算资金占当月结算金的80%以上、开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上。探索按季度清算，逐步提高年度清算效率。完善总额预算制度，常态化开展医保数据定向发布。

9.深化药品耗材集采改革。全面落实国家 2025 版医保药品目录，加强“双通道”药品使用监测，规范处方合理流转，提高患者用药便利性。落地执行全省统一医保医用耗材支付管理目录。落实跟进国家及省级药品耗材集中带量采购，加强全流程跟踪监管，压实机构采购责任。深化普耗集采扩围提质，积极推进集采药品进基层、进民营医疗机构、进药店，推动集采改革红利更多惠及广大人民群众。做好定点药店价格监测治理，纠治同类药品歧视性、不公平高价，减轻群众用药负担。

10.深化医疗服务价格改革。全面做好国家医疗服务价格立项指南落地工作，开展体被系统、心血管系统、呼吸类等项目规范整合，并制定相应医疗服务项目价格，同步开展医疗服务项目价格动态调整，进一步理顺比价关系。

四、锚定综合施治，在维护基金安全上争优

11.深化医保基金全流程精细化管理。加强2026年“两定”协议、精细化管理实施方案的培训解读，引导医疗机构主动强化内部管理，持续规范临床用药、检查检验行为，实现降本增效和可持续发展，切实提升基金使用质效。

12.强化定点医药机构资源配置管理。严格“两定机构”准入、退出管理，根据全市人口规模结构变化、基金收支和结存情况，科学制定医保定点资源配置规划。加强与医疗资源配置规划衔接。

13.持续保持基金监管高压态势。深化医保基金管理突出问题专项整治，开展过度检查检验、超量开药乱象整治，严厉打击虚假诊疗、违规收费、倒卖“回流药”以及医疗器械销售中虚开增值税发票等行为，同步推进中医药、医养结合等领域不规范发展乱象整治，始终保持打击欺诈骗保高压态势。开展医保行政执法案件评审工作，进一步推动行政执法工作规范化、法治化、标准化。总结提升部门联动、线索移送闭环管理等好经验好做法，及时固化形成常态化制度机制，巩固拓展专项整治成果。

14.深入推进大数据监管。加强药品追溯码监管应用和超量开药智能提醒，探索开展医保影像云监管、DIP监管。推动定点医疗机构落实医保数据上传及存储规范1.0版，提升智能监管精准性和监管效能。

五、锚定便捷高效，在优化经办服务上争优

15.持续优化医保公共服务。扎实推进2026年医保领域“高效办成一件事”重点事项，进一步将退休医保待遇核定等高频事项纳入“一件事”联办，探索更多服务“免申即享”“智能办理”，持续提升医保经办服务便捷化水平。完善异地就医经办管理服务，规范异地就医备案管理，推动就医地将异地就医人员纳入本地同质化管理，落实异地就医审核监管和协查职责，促进异地就医规范有序。

16.深入推进“智慧医保”落地应用。深化刷脸支付、一码支付、移动支付等应用，着力构建覆盖门急诊、住院全场景的便捷支付体系，提升定点医疗机构就医支付效率。发挥“漳州市医保中心”公众号广覆盖优势，探索将更多服务事项接入公众号，实现服务事项“掌上办、随时办”，切实以数字化手段提升医保服务便捷度。持续优化医保影像云索引上传和调阅服务，完善数据质量管控，让更多参保群众享受到“数据共享、便捷就医”的改革红利，让医保服务更有温度、更具力度。

17.推进经办服务管理规范化。系统梳理医保先行支付、意外伤害特殊关系人赔付等易混淆、易出错经办事项，统一业务办理口径，推动同一事项在全市范围内实现同要素管理、无差别受理、同标准办理。严格落实国家经办机构内控规程，加强经办审核与核查，确保每笔业务都按章办事、有迹可循，杜绝随意性。

六、加强自身建设，为医保高质量发展提供坚强保障

18.深入推进政治机关建设。深学细悟笃行习近平新时代中国特色社会主义思想，更加坚决有力地贯彻落实党中央决策部署和省委、市委工作要求，以实际行动和成效坚定拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”。深入开展“深学争优、敢为争先、实干争效”行动，全力打造医保服务党建品牌，确保医保工作始终沿着正确方向行稳致远。

19.树立和践行正确政绩观。加强正确政绩观教育，坚持为民出政绩、以实干出政绩，正确处理当前和长远的关系，多做打基础、增后劲、利长远的好事实事。强化实干担当导向，加强干部业务能力培训，全面打造党性过硬、视野开阔、善于创新、真抓实干的医保干部队伍。

20.加强医保治理能力建设。加强法治医保建设，深入推进依法行政，积极开展法治宣传和培训。统筹发展和安全，强化意识形态工作，加强舆情监测研判和风险防范处置，强化统战、综治、信访、保密、数据等安全。高水平编制“十五五”医保专项规划，科学设定“十五五”重点任务和主要指标，指导推动医保事业高质量发展。

21.锻造医保系统过硬作风。全面贯彻落实二十届中央纪委五次全会和省、市纪委全会精神，持之以恒推进全面从严治党。巩固拓展深入贯彻中央八项规定精神学习教育成果，深化整治形式主义为基层减负，坚定不移严明纪律作风，常态长效推进作风建设。持续深化“三不腐”一体推进，全面构建亲清统一的新型政商关系，健全权力运行制约监督机制，完善廉政风险防控措施，运用好监督执纪“四种形态”，巩固发展风清气正的良好政治生态。