漳州市医疗保障局关于市十七届人大一次会议第0112号建议的答复

张月春代表：

您在市十七届人大一次会议上提出的关于医共体医保资金定额支付的建议，已由市人大常委会办公室交我单位办理，现把办理情况答复如下：

一、开展的主要工作

我局非常重视建议办理工作。接到您的建议后，对建议办理工作进行部署分解，落实到具体承办单位，对落实办理责任制、加强沟通联系、提高复函质量和做好跟踪反馈等事项作了进一步明确。承办人在办理该提案过程中，通过电话沟通联系，并与您见面进行了座谈交流，详细了解了您的想法，通过对答复意见梳理和您的审阅，取得一致意见。

二、建议办理情况

（一）关于您提出通过医保支付政策引导，有效做好分级诊疗，提高县域内就诊率的建议。为推进分级诊疗制度有效落实，我市医保根据医疗机构等级设立不同的报销比例，医疗机构等级越高报销比例越低，医疗机构等级越低报销比例越高，目的是引导医疗资源有序下沉，鼓励参保人员到基层医疗机构就医，缓解参保患者就医难题，实现“小病不出村，大病不出县”的总体要求。

2022年起对城乡居民医疗机构住院起付线、城乡居民市内按病种收（付）费住院报销比例、城乡居民医疗服务项目（含耗材）乙类自付比例、城乡居民县级和市域外住院医保报销比例进行调整。进一步落实差异化报销政策要求，鼓励患者合理就医,推动分级诊疗制度的落实。

（二）关于您提出医共体医保基金定额支付的建议。2022年我局根据国家、省相关文件精神，开展落实医保基金总额预算管理工作，将全市年度内统筹基金支付合计100万以上的定点医疗机构（建设成熟的紧密型县域医共体），纳入总额预算管理，可按照医共体作为总额预算管理单位，将2022年度漳州市基本医疗保险基金总额预算控制指标下达给定点医疗机构，建立合理适度的“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。进一步提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性，引导定点医疗机构建立自我管理、自我约束的良性机制，合理有效利用医药卫生资源和医保基金。 全市133家纳入总额预算管理医疗机构2022年1-4月职工和居民基金支出同比均出现负增长，实现减支1.1亿元，总额预算管理成效初步显现。

（三）关于您提出加强医保定额控制指标的科学性、合理性的建议。我们坚持“以收定支”的原则，根据全市当年度基本医疗保险统筹基金预算收入总额确定全年医疗费用的预算指标,科学确定指标，筑牢保障底线，着力保障参保人员的基本医疗需求，确保医保基金安全平稳运行。在确定的医保基金年度预算控制指标总量范围内，以近三年各定点医疗机构实际发生的由基本医疗保险基金支付的医疗费用的加权平均值核定各定点医疗机构年度预算控制指标。同时按照定点医疗机构定点时间、有效服务量等因素，进一步细化落实到各定点医疗机构,合理控制医疗费用的不合理增长。

（四）您提出允许参与建设医共体的医院超定额控制指标合理增加工作量10%给予全额支付的建议。我们根据相关文件精神，结合我市实际情况，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余额度和超支费用的处理和分担办法，年终综合考虑定点医疗机构承担医疗保险的有效服务量、医保政策调整等综合因素调整预算控制指标。以调整后的定点医疗机构年度预算总额指标为年度决算标准，根据定点医疗机构综合考核结果进行决算。提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性，引导定点医疗机构建立自我管理、自我约束的良性机制，合理有效利用医药卫生资源和医保基金。

三、下一步工作

我市医保工作始终坚持以深化“医疗、医保、医药”三医联动改革和保障人民群众健康为目标，我们将结合您提出的宝贵意见建议，持续完善待遇政策，深化医保支付方式改革，不断提升群众的获得感、幸福感和安全感。重点做好以下三个方面的工作：

（一）修订完善医疗保障政策。根据相关文件精神，结合实际，修订《漳州市城乡居民基本医疗保险实施办法》等医保政策待遇，重点保障住院待遇，取消或缩小门诊统筹零起付范围，更有效地落实分级诊疗，让群众就近便捷地就医。

（二）继续落实总额预算管理工作。严格执行《漳州市医疗保障基金总额预算管理办法（试行）》，引导定点医疗机构自我约束、主动控费，严控医疗费用过快增长，进一步提高基金效用。

（三）推进医保支付方式改革。结合我市实际，稳妥有序落实我市开展“区域点数法总额预算和按病种分值付费”（以下简称“DIP”）支付方式改革工作，在省医保局的指导下，采取分两批推进的方式，2022年首批进入运行阶段，实现DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出不低于30%、纳入医疗机构数量应不低于40%，2023年前全市所有符合条件的开展住院服务的医疗机构实现全覆盖，将我市医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。

如有最新的工作进展，我们将及时与您沟通联系。感谢您对我市医保工作的关心、理解和支持。