漳州市医疗保障局关于印发漳州市医疗保障事业发展规划（2021-2025年）的通知

漳医保〔2022〕44号

市局机关各科室、各县（区）医保局，市医保基金中心：

《漳州市医疗保障事业发展规划（2021-2025年）》已经党组研究同意，现印发给你们，请认真组织实施。

漳州市医疗保障局

2022年6月8日

（此件主动公开）

漳州市医疗保障事业发展规划

（2021-2025年）

前言5

第一章发展基础6

第一节发展现状6

第二节发展形势9

第二章总体要求11

第一节指导思想11

第二节基本原则11

第三节发展目标13

第三章健全多层次医疗保障制度体系16

第一节提升基本医保参保质量16

第二节完善基本医保待遇机制17

第三节优化基本医保筹资机制19

第四节落实管用高效的医保支付机制20

第五节健全严密有力的基金监管机制21

第六节鼓励发展商业健康保险24

第四章健全医保服务体系25

第一节助力完善医药价格形成机制25

第二节助力医药服务供给侧高质量发展26

第三节健全医保管理服务体系26

第四节积极应对人口老龄化29

第五章构筑坚实的医保支撑体系31

第一节强化法治保障31

第二节促进安全发展31

第三节推动智慧医保发展32

第四节健全标准化体系33

第五节加强队伍建设33

第六章保障措施35

第一节加强组织领导35

第二节加大投入力度35

第三节加强监督评价35

第四节营造良好环境36

前言

为推动我市医疗保障事业高质量发展，保障人民健康，实现待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革目标，确保医疗保障制度更加完善成熟。根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《福建省人民政府办公厅关于印发福建省“十四五”全民医疗保障专项规划的通知》（闽政办〔2022〕1号）、《漳州市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》（漳政综〔2021〕24 号）以及市委、市政府深化医药卫生体制改革的要求，编制实施《漳州市医疗保障事业发展规划（2021-2025年）》。本规划基期为2020年，规划期为2021—2025年，规划明确“十四五”时期漳州市医疗保障发展的主要目标、重点任务和保障措施，是“十四五”时期全市医疗保障工作的重要指南，是制定医疗保障各年度工作计划和安排项目建设的主要依据。

第一章发展基础第一节发展现状

“十三五”时期，我市医保工作在市委、市政府的坚强领导下，在国家、省医保局的大力指导下，始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作系列重要讲话重要指示批示精神，以保障改善民生为核心，扎实推进深化医疗保障制度改革，不断夯实巩固以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的多层次医疗保障制度体系。参保人数不断增加、待遇水平稳步提升、医保改革扎实推进、基金监管持续加强、医保服务显著优化，实现以较低的征缴收入保障较高的医保待遇。“十三五”期间，我市参保人数稳定在480万人以上，参保率均保持在95%以上，连续三年在省对市绩效考核排名全省第三。职工住院费用目录内报销比例高达83.23%，全省第三；城乡居民住院政策范围内报销比例达72.68%，居全省第一。大病保险起付线目前居全省最低。

推进基本医保制度深度整合。“十三五”期间，我市完成城镇职工医保、城镇居民医保和新农合“三保”制度整合，建立医保体系框架，实现市级统筹、垂直管理；统一了城乡居民大病保险和医疗救助制度，实现了生育保险和职工基本医疗保险合并实施。在全市实行城乡居民基本医疗保险制度覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理等“六统一”；城乡居民医保与城镇职工医保实现统筹层次、医保目录、定点管理和基金管理“四统一”等。确保医疗保障更加公平、管理服务更加规范、资源利用更加有效。

完善多层次医疗保障体系。“十三五”期间，我市建立并不断完善多层次的基本医疗保障体系，扎实做好基本医疗保险、大病保险、医疗救助、精准扶贫医疗叠加保险的制度衔接。基本医疗方面，稳步提高门诊特殊病种待遇，职工门诊特殊病种数量增加至与城乡居民医保门诊特殊病种26大病类35个病种相一致；“糖尿病和高血压”门诊特殊病种城乡居民参保患者，在基层乡镇卫生院（社区卫生服务中心）就诊的，医保报销不设起付线；落实“糖尿病和高血压”门诊用药长期处方制度,调整重大病种的报销比例,提高重性精神病患者的保障水平；灵活就业人员生育医疗费用列入基本医疗保险补偿范围；53个国家谈判药品（含17种谈判抗癌药品）列入医保支付范围。大病保险方面，制定《漳州市城乡居民大病保险执行方案》，实现全市城乡居民大病商业保险全覆盖；对贫困人口执行支付“倾斜政策”。医疗救助方面，会同市财政民政扶贫办卫计委残联六部门，联合制定《漳州市城乡医疗救助业务办理规程》（漳医保〔2018〕22号），进一步规范了医疗救助业务办理。

脱贫攻坚成效显著。对建档立卡贫困人口实行“倾斜政策”，全市建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医保由政府全额资助，自2017年起精准扶贫医疗叠加保险实施多道补助，并逐步提高报销比例、扩大补助疾病种类范围。“十三五”期间，建档立卡贫困人口获得基本医疗保险、大病保险、医疗救助、精准扶贫医疗叠加保险等医保各类补偿3.4亿元，有效增强贫困群众基础性、兜底性保障，基本解决“因病致贫”“因病返贫”问题。

疫情防控保障有力有效。2020年以来，全市医保部门全力支持打赢疫情防控阻击战，有效发挥医保“定心丸”作用。对确诊和疑似新冠肺炎患者实行免费救治，费用由医保和财政综合保障,让患者放心就医，预付医保基金保障“先救治、后付费”，让医疗机构放心救治。积极贯彻落实核酸检测降价政策。及时执行疫情防控临时价格政策，连续下调新冠病毒核酸检测价格。疫情期间实行医保阶段性“减免缓”政策支持企业复工复产和持续发展。

扎实推进“药价保”改革融合。2017年以来，持续优化医疗服务价格结构，分批规范医疗服务项目，对医疗服务项目价格实行动态调整机制，有效提高医务人员的技术劳务价值。2018年起，推行以按病种收付费为主的多元复合式医保支付方式，稳步扩大病种收付费病种范围，累计推行五批执行按病种收付费的病种572个。2019年6月起，落实国家药品集中采购和省级集中采购，为全市患者节约药品费用约2.42亿元。同时，持续深化药品和医用耗材集中带量采购制度改革。执行药品联合限价阳光采购政策，实行药品货款医保统一代结算。

基金监管持续发力。自我局组建成立以来，着力推进医保基金监管体制改革。始终坚持日常监督与专项检查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，建立多元稽核稽查体系。2019、2020年连续两年开展打击欺诈骗保专项行动，依法依规对违规医药机构进行处理。不断创新监管方式，自2020年6月以来推进信用体系信息化建设；充分发挥漳州市医保基金监管工作联席会议作用，使医保部门与其他部门在信息共享、案件移交、联合惩戒等方面加强联动。积极营造全社会共同监管的良好氛围，将每年4月定为集中宣传月，通过多种媒体平台开展政策宣传和典型案件曝光，2019年度主动曝光案例145例，2020年底主动曝光案例243例。

持续优化提升医保服务水平。“十三五”期间，我局实现医保服务“打通最后一公里”。在全省率先实现医保“村村通”，至2019年9月，共开通全市医保终端服务延伸至公益性村卫生所1637家，参保患者“足不出村”即可持卡就诊享受医保报销服务。全市18家县级以上公立医院设立医保服务站,医保经办服务全面落实“最多跑一趟”和“一趟不用跑”。推进“马上就办”服务便民化，提取电子证照，采取“企业开办一件事一站式”服务模式，压缩办事时限，提高医保办事效率，完善参保人员门诊特殊病种就诊定点医疗机构管理规定和落实异地就医备案管理，实现“一窗通办”、“一站式”结算和“减证便民”。 第二节发展形势

“十三五”期间我市的医疗保障工作取得了长足发展，但也必须清醒看到，目前，我市医疗保障政策尚不够完善、管理不够精细、服务不够便捷，医保、医疗、医药治理的协同性仍需提升。“十四五”时期，面对人口老龄化持续加深、就业方式多样化、新型医疗技术的发展等因素影响，我市医疗保障事业发展仍然面临诸多挑战。主要表现在：

医保基金收支平衡压力增大。减税降费、疫情期间特殊政策、职工基本医保与生育保险合并实施等医保政策调整，人员流动和跨区域就医，以及大数据在医保监管领域应用不足等，带来基金收支平衡压力增大。

人口老龄化带来医保基金支出压力。2020年全市60岁及以上老年人占总人口比例为17.69%，人口老龄化对医保和长期护理保障的需求持续上升，增大了医保基金支出压力。

群众健康需求多元化。随着健康漳州建设，群众的健康需求不断释放，对健康期望和标准进一步提高，呈现多样性和多元化的趋势。而医保基金支付能力的有限性与人民群众日益增长的健康需求之间的矛盾依然存在，重特大疾病保障水平与群众期待仍有差距。慢性疾病成为威胁健康主要因素的同时，新冠肺炎疫情在全球大流行影响深远。对医保工作提出了更高的要求，多层次医疗保障体系仍需进一步健全。

“三医联动”改革有待深化。医疗、医保、医药联动改革的整体性、系统性和协同性仍需进一步提升，医保在“三医联动” 改革中的基础性作用还需进一步发挥，医保引领医疗、医药服务供给侧改革成效还不够明显。

基金监管还存在薄弱环节。定点医药机构以更隐蔽手段骗取医保基金时有发生。医疗服务机构自我良性发展的体制还未完全建立，过度检查、过度医疗情况仍然存在。医保基金监管形势还比较严峻，监管基础有待夯实，医保立法和执法基础比较薄弱。

医保公共服务能力还需提升。医保基层公共服务能力与群众便捷化需求存在差距，信息化、标准化建设仍需不断适应改革发展需求，“互联网+医保”的应用需要持续拓展，精细化管理水平有待提高。医保经办机构建设还需加强，医保管理队伍人员需进一步充实，业务素质和适应新时期医保形势发展的能力需要不断提升。

第二章总体要求第一节指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，以及习近平总书记来闽考察重要讲话精神，坚决落实市委、市政府深化医疗、医保、医药“三医联动”改革的决策部署，在国家、省医保局的正确领导下，坚持以人民为中心的发展思想，以全方位推进高质量发展超越为主题，以保障人民群众健康为目标，落实国家、省医保局的相关政策，强化精细化管理，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医保体系，建设“五个医保”，即公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保，为群众提供保障可靠、费用可控、服务可及、质量优良的多层次医疗保障服务，不断提升群众的获得感、幸福感、安全感。第二节基本原则

坚持党的全面领导。始终坚持党对医保工作的领导，发展和完善中国特色医保制度，牢牢把握新发展阶段的要求，坚决贯彻新发展理念，助力构建新发展格局，为我市医保高质量发展提供根本保证。

坚持以人民健康为中心。深化“大健康”理念，把保障人民身体健康放在优先发展的战略位置，深入实施健康漳州行动计划，实施更加系统、更加高效、更高质量的医疗保障，实现好、维护好、发展好最广大人民的健康权益。

坚持覆盖全民，公平统一。将基本医疗保障作为基本权益依法覆盖全民，遵循普惠公平、互助共济、权责匹配，落实制度规范统一，提高基本医保公平性，有效化解重特大疾病风险。

坚持保障基本、更可持续。坚持尽力而为、量力而行，科学合理确定保障范围和标准，保障基本医疗服务需求，防止保障不足和过度保障，提高基本医保基金共济能力，防范化解基金运行风险，确保制度可持续，基金可支撑。

坚持系统集成、协同高效。坚持系统观念，强化政策集成，统筹推进存量调整和增量优化，促进供给侧改革与需求侧管理动态平衡，增强医疗、医保、医药“三医联动”改革的整体性、系统性、协同性，提高医保基金使用效率。完善医保、卫健、财政、市场监管等多部门协调联动机制，持续推进“药、价、保”改革融合，形成高水平、多层次、多元化的医疗保障体系。

坚持精细管理、优质服务。强化定点医药机构和医保经办机构管理，制定更加精细的服务协议，实施以总额预算管理为基础的多元复合式医保支付方式，健全基金监管体制机制，统筹提升传统服务方式和线上服务方式，促进医保可持续健康发展，提升群众满意度、获得感。

坚持共享共治、多方参与。坚持政府、市场、社会协同发力，鼓励商业健康保险发展，促进多层次医保有序衔接，发挥医保基金战略性购买作用，强化医疗、医保、医药多主体协商共治，加强社会监督，提高治理水平。第三节发展目标

结合漳州市社会经济发展形势，“十四五”期间，在医保筹资、药械采购、医保支付、医保待遇、基金监管、经办服务等方面得到显著提升。到2025年，全市医疗保障制度更加成熟稳健，努力实现“五个医保”工作目标。

建设公平医保。基本医保更加规范统一，各方责任更加均衡，待遇保障更加公平普惠，保障范围和标准与我市经济社会发展水平更加适应，缴费进一步均衡，待遇清单制度有序实施，住院保障水平稳中有升，门诊共济保障能力明显提升，医疗救助、重大疫情医疗救治费用保障等托底保障功能持续增强，公共服务体系更加健全，医保公共服务可及性显著提高。

建设法治医保。医保法治体系建设不断完善，制度政策法治化程度明显提升，多主体协商的共建共治共享机制更加健全，基金监管制度体系更加完善，长效监管机制全面形成，行政执法进一步规范，个人依法参保缴费，我市医保法治观念明显增强。

建设安全医保。统筹发展和安全取得积极成效，医保安全网更加密实，基金安全稳健，群众安全感得到提升，国家医保信息平台安全运行，数据安全管理持续强化。

建设智慧医保。信息化、标准化全面加强，医保管理服务数字化、智能化水平显著提升，医保电子凭证普遍推广，智能监控全面应用，传统服务方式和线上服务方式共同发展，就医结算更加便捷，全面上线并使用国家医保信息平台，普遍推广医保电子凭证和医保移动支付应用。

建设协同医保。多层次医保作用协同发挥，各类保障有机衔接，医疗、医保、医药“三医联动”改革“全联”与“深动”协同发展，医保基金战略性购买作用有效发挥，推动我市医保和医药服务高质量协同发展，使人民群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

主要指标与预期目标

主要指标	2020年	2025年	牵头单位	指标属性
基本医保参保率	95%以上	96%以上	市医保局市税务局	约束性
基本医保（含生育保险）基金收入	75.97亿元	收入规模与漳州市经济社会发展水平更加适应	市医保局市税务局	预期性
基本医保（含生育保险）基金支出	74.93亿元	支出规模与漳州市经济社会发展水平、群众基本医疗需求更加适应	市医保局	预期性
职工医保政策范围内住院费用基金支付比例	81.84%	86%左右	市医保局	预期性
城乡居民医保政策范围内住院费用基金支付比例（含大病保险）	72.68%	70%左右	市医保局	预期性
城乡参保人员的县域内住院量占比	68.17%	≥70%（或较2020年提高5个百分点左右）	市医保局	倡导性
重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例	—	70%左右	市医保局	预期性
公立医疗机构通过省药械阳光采购平台线上采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例	90%	95%以上	市医保局市卫健委	预期性
公立医疗机构通过省药械阳光采购平台线上采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例	80%	85%以上	市医保局市卫健委	预期性
药品集中带量采购品种	国家和省级药品125个	国家和省级药品500个以上	市医保局市卫健委	预期性
高值医用耗材集中带量采购品种	5类	10类以上	市医保局市卫健委	预期性
住院费用跨省直接结算率	49.78%	70%以上	市医保局	预期性
医保政务服务满意率	90%	90%以上	市医保局	预期性
医保政务服务事项线上可办率	50%	80%以上	市医保局	预期性
医保政务服务事项窗口可办率	100%	100%	市医保局	约束性

第三章健全多层次医疗保障制度体系第一节提升基本医保参保质量

依法依规分类参保。积极实施全民参保计划，本市用人单位职工参加职工基本医保，除职工基本医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的城乡居民参加城乡居民基本医保；灵活就业人员可根据自身实际选择以个人身份按规定参加职工基本医保或城乡居民基本医保。推动法定劳动年龄内的非本地户籍灵活就业人员凭本市有效期内的居住证办理医保登记。做好符合条件的困难群众资助参保工作。

实施精准参保扩面。建立健全与税务、公安、人社、司法、民政、卫健、市场监管、教育、乡村振兴、残联等部门的数据共享交换机制，加强部门数据比对，及时掌握新生儿、新就业人员和新常住人口、在押犯人及死亡人员等人员信息，健全完善覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态查询，推动精准扩面，避免重复参保，提升参保质量。巩固提高职工和城乡居民参保覆盖率，全市常住人口基本医保参保率达到96%以上。

优化参保缴费服务。优化城乡居民参保缴费服务，积极发挥乡镇（街道）在参保征缴中的作用。推广“医保、税务、银行”等三方“线上+线下”合作，丰富参保缴费便民渠道。适应人口流动和就业转换需要，做好跨统筹区域地区就业人员基本医保关系转移接续工作。完善新就业形态从业人员参保缴费方式，提升参保缴费服务便利性。第二节完善基本医保待遇机制

促进基本医保公平统一。坚持基本医保保基本的定位，完善职工和城乡居民分类保障的全民基本医保制度，基金分别建账、分账核算。贯彻执行国家统一医保药品目录和省医保支付政策确定办法。严格落实国家医保待遇清单制度，执行我省医疗保障待遇清单。健全完善权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，促进医保制度法定化、决策科学化、管理规范化，纠正过度保障和保障不足问题。

合理确定基本医保待遇保障水平。根据经济社会发展水平和基金承受能力，统筹做好门诊和住院待遇政策衔接，保持基本医保保障水平稳定。健全完善职工基本医保门诊共济保障机制，落实职工基本医保门诊统筹，稳步推进职工个人账户改革，完善职工基本医保个人账户计入办法。健全完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，切实减轻参保人员医疗费负担。健全与经济发展、筹资能力相衔接的待遇保障动态调整机制，推动城乡居民基本医保待遇水平与经济发展水平相匹配，补齐城乡居民基本医保短板。

规范补充医疗保险。完善和规范城乡居民大病保险制度，探索建立大病保险可持续筹资机制，加强与基本医保和医疗救助的衔接，提高保障能力和精准度。规范职工大额医疗费用补助等补充医疗保险。

夯实医疗救助托底保障。按照国家、省医保局统一部署，进一步强化基本医保、大病保险与医疗救助三重保障功能，健全统一规范的医疗救助制度，科学确定对象范围、费用范围、救助标准，实施分类救助。加强与税务、民政、残联、卫健等部门协同，建立健全救助对象及时精准识别机制，将符合条件的困难群众纳入医疗救助范围。落实好医疗救助资助参保政策，资助我市特困人员、低保对象等困难群众参加我市城乡居民基本医疗保险。对救助对象在定点医疗机构发生的住院和门诊费用按规定给予救助，救助比例不低于70%。根据经济社会发展、人民健康需要、基金支撑能力，合理确定救助比例和年度救助限额，稳步提高救助水平。强化高额医疗费用支出预警监测，健全重特大疾病医疗保险和救助制度。积极引导慈善等社会力量参与救助保障，鼓励商业保险机构承办，提高综合服务管理水平。加强医疗救助与其他社会救助制度衔接，筑牢医疗救助托底保障防线。

巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接。坚持共同富裕，共享发展成果，分阶段、分对象、分类别调整脱贫攻坚期超常规保障措施。统筹完善基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障，分类优化医疗保障综合救助政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制。推进医保和医疗服务高质量协同发展，整体提升农村医保和健康管理水平。

落实重大疫情医疗救治费用保障机制。落实重大疫情医疗救治医保支付政策，发生突发疫情等紧急情况时，及时预付医保基金给医疗机构，确保医疗机构先救治、后收费。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。

专栏1 重大疾病保障工程

l 完善基本医疗保险政策，夯实医疗救助托底保障，健全防范化解因病返贫致贫长效机制。强化高额医疗费用支出预警监测，依申请落实综合保障政策。l 依托国家医疗保障信息平台，按照国家关于加强网络安全和数据保护工作的规定，在确保参保人数据信息安全的前提下，建立救助对象及时精准识别机制，加强部门协同，做好各类困难群众身份信息共享，及时将符合条件的人员纳入医疗救助范围。l 实施城乡居民基本医保待遇提升工程，健全与经济发展、筹资能力相衔接的待遇保障动态调整机制，补齐城乡居民基本医保短板。完善和规范城乡居民大病保险制度，探索建立大病保障可持续筹资机制。l 健全引导社会力量参与机制。鼓励商业健康保险和医疗互助有序发展，促进慈善医疗救助发展。引导实施合理诊疗，促进有序就医，严控不合理医疗费用。

第三节优化基本医保筹资机制

优化多渠道筹资机制。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任。健全完善城乡居民医保筹资动态调整机制，合理确定政府补助标准，使筹资标准与经济社会发展水平相适应。研究应对人口老龄化医疗负担的多渠道筹资政策，探索建立城乡居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制，优化个人缴费和政府补助结构。拓宽医疗救助筹资渠道，提高筹资标准，加大财政投入力度，鼓励社会捐赠，彩票公益金等多渠道筹资。配合省医保局推动职工医保基金省级统筹的责任共担机制。

提高基金预算管理水平。综合人口结构、发病率、医疗费用变化因素等，科学编制医保基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用。加强对医疗费用增长、群众负担水平变化监测评价，及时预警。加强基金中长期精算管理，构建收支平衡机制，建立健全基金运行风险评估预警机制，促进基金中长期可持续。第四节落实管用高效的医保支付机制

完善医保药品支付保障政策。根据国家、省医保局决策部署，落实基本医保目录调整的信息化、标准化、规范化。加强药品落地情况和创新药监测,探索罕见病用药保障机制。按规定执行医保支付标准，以谈判药品、集中采购药品和高血压、糖尿病用药支付标准为切入点，逐步推动药品目录管理和支付标准相衔接，让更多患者用得起好药、用得上新药。完善定点医药机构“双通道”机制，进一步增加“双通道”医药机构数量，合理保障国谈药品有效落实。

提升医疗服务项目目录管理水平。完善新增医保医疗服务价格项目管理办法，明确医疗服务项目医保准入、支付、监管政策，规范医疗服务行为。

完善多元复合支付方式。按照分批实施，持续推进区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）医保支付方式改革，健全完善相关规范、政策配套和技术支撑，加强运行监测和评估。实现以总额预算下“点数法”为主的复合式支付方式改革全覆盖，积极探索更好发挥中医药特色优势的中医优势病种支付方式。

建立健全总额预算管理机制。坚持“以收定支、预算管理、结余留用、合理超支分担”的原则，制定我市基本医疗保险基金总额预算管理办法，将我市医保统筹基金支出达到一定规模的定点医疗机构纳入总额预算管理目标，实行医保基金总额预算管理。通过科学测算、协商谈判，合理确定我市规模以上定点医疗机构（含建设成熟的县域医共体）年度总额预算目标。进一步控制医疗费用不合理增长，确保基金安全、稳健、可持续。

专栏 2 推进多元复合式医保支付方式改革

l 医保基金总额预算管理。积极探索将点数法与总额预算管理（DIP）等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额预算代替具体医疗机构总额控制。l 按病种收付费。推进按病种收付费，扩大收付费病种的覆盖面，制定按病种收付费规范。加强基础数据测算和质量控制，不断提高收付费精准度。l 按床日付费。对于精神疾病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费的方式。l 按人头付费。探索基层医疗卫生机构普通门诊按人头付费与家庭医生签约服务相结合的做法，推行糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等诊疗方案、评估指标明确的慢性病按人头付费，加强慢性病管理。l 按项目付费。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用按项目付费。

第五节健全严密有力的基金监管机制

建立健全监督检查机制。建立健全协议管理、智能监测、行政检查 “三位一体”监管体系。建立和完善日常全覆盖巡查、专项检查、交叉互检、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，规范不同检查形式、检查对象、检查重点和检查内容，规范检查启动条件、工作要求和工作流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。建立健全“双随机、一公开”检查机制，规范“双随机、一公开”检查内容、相关流程标准等。完善行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审查三项制度，做到行政执法信息公示制度不断健全、执法行为过程信息全程记录、执法全过程可回溯管理、重大执法决定法制审核全覆盖，实现医保行政执法透明、规范、合法、公正。建立健全部门联动机制，建立和完善联合检查制度，形成监管合力。积极引入监督检查会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，参与建立和完善医保基金监管的制度机制，建立和完善购买服务制度，建立按服务绩效付费机制、提升监管的专业性、精准性、效益性。加强基金监管能力建设，建立健全监管执法体制体系，加强人员力量，提升人员素质，强化技术手段。

专栏 3 医保基金监督管理全覆盖工程

l 系统监控全覆盖。以智能监控为依托，应用大数据手段，实现全方位、全环节、全流程、无死角监控。l 现场检查全覆盖。健全常态化日常监管工作机制，坚持每年开展一次全覆盖式现场监督检查，对辖区内全部定点医药机构开展检查。l 配合上级医保部门开展飞行检查。l 社会监督全覆盖。畅通优化电话、网站、微信等举报渠道，完善举报奖励机制，有效举报线索凡接必查，查实必惩。动员社会力量参与监管，强化社会监督员队伍建设。l 监管责任全覆盖。纵向上，健全完善基金监管执法体系，加强执法检查队伍建设。压实基层监管责任，合理调配基层监管力量。横向上，加强医保与卫健、公安、纪检监察、审计等部门的协同配合，发挥综合监管机制作用，构建监管合力。

全面建立智能监控制度。依托全国统一的医保信息平台，配合省局推进医保基金监管相关业务子系统落地应用。加强大数据的监测与应用，推广视频监控、生物特征识别等技术应用，实现智能审核全覆盖。积极构建并不断完善事前提醒与事中控制系统，通过与事后管理有机结合，实现大数据全方位、全流程、全环节智能监控。加强对定点医药机构医保服务行为的引导和审核，实行全过程、网络化、不间断的实时监控，强化事前、事中监管。

完善医保信用管理制度。强化信用管理理念，完善和落实医保基金监管信用管理制度，将信用管理作为医保基金监管的重要方式和手段。建立定点医药机构和参保人员医保信用承诺、信用记录、信用评价制度，将信用评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相结合，按照国家、省医保局部署，上线运行国家医保信息平台信用评价管理子系统。

健全综合监管机制。适应医保管理服务特点，建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。完善医保基金监管联席会议制度，健全协同执法工作机制，推进信息共享和互联互通。推动健全打击欺诈骗保行刑、纪法衔接工作机制，加强与公安、纪检监察等部门沟通协调，建立畅通的行刑衔接、纪法衔接机制，确保及时将涉嫌欺诈骗保违法违纪案件移送司法、纪检监察等部门。

完善社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。建立信息披露制度。经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况。依据《福建省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施办法》，完善举报奖励制度，建立健全投诉举报机制，规范投诉举报受理、检查、处理、反馈等工作流程，向符合条件的举报人兑现奖励资金，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。建立基金监管曝光台，主动曝光重大典型案件。第六节鼓励发展商业健康保险

鼓励商业健康保险产品创新。鼓励商业保险机构加强产品创新，提供包括医疗、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务，发挥商业健康保险在健康保障领域的作用，引导商业保险机构创新完善保障内容，提高保障水平和服务能力，鼓励将医疗新技术、新药品、新器械应用和中医药服务纳入商业健康保险保障范围。

加强对商业健康保险的监督管理。规范商业保险机构承办大病保险业务，探索建立参与基本医保经办的商业保险机构绩效评价机制。加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。建立信用管理协同机制，将医保定点医药机构发生的商业健康保险费用纳入信用管理范围。

第四章健全医保服务体系第一节助力完善医药价格形成机制

巩固提升药品、医用耗材集中带量采购成效。落实完善药品、医用耗材阳光采购机制，推进公立医疗机构所需药品和医用耗材全部按要求从平台采购，推进并规范医保基金与医药企业直接结算。稳步推进药械集中带量采购改革，落实和跟进国家、省组织药品耗材集中带量采购，扩大带量采购范围。认真落实集中带量采购的政策要求和保障措施，确保中选药品供应、采购、回款。建立并完善与集中采购相配套的激励约束机制政策，落实医保资金结余留用政策，促进中选产品优先使用、合理使用，鼓励社会办医疗机构、药店参与集中采购。

完善药品和医用耗材价格治理机制。根据国家、省医保局统一部署，开展公立医疗机构药品和医用耗材的价格采购信息监测，提升药品和医用耗材价格异常变动的分析预警应对能力，强化药品和医用耗材价格常态化监管。遏制药品、医用耗材价格虚高，促进医药产业高质量发展。

深化医疗服务价格改革。按照省医保局统一部署，规范医疗服务价格项目管理，完善分级诊疗项目价格体系；兼顾医疗事业发展需要、医保基金运行安全、患者医药费用负担，统筹各方承受能力，建立健全可持续的价格管理总量调控机制；建立政府指导和公立医疗机构参与相结合的价格分类形成机制，对医疗服务通用型项目和复杂型项目实行分类管理；建立灵敏有度的价格动态调整机制，稳定调价预期、理顺比价关系；加强公立医疗机构价格改革评估，实行公立医疗机构价格责任考核制度，考核结果与公立医疗机构价格挂钩，确保价格机制稳定运行。按照省医保局统一部署，推进医疗服务价格标准化、规范化和信息化建设，提高医疗服务价格与收费治理的能力与水平。执行省医保局新增医疗服务价格项目管理制度，支持临床技术进步和适宜技术推广，鼓励医疗机构为人民群众提供更高质量、更有效率、更可负担的医疗卫生服务。第二节助力医药服务供给侧高质量发展

提高医药产品供应和安全保障能力。落实药械产品国家医保编码标识在医保、卫生领域的衔接应用。开展短缺药品监测预警工作，及时掌握医疗机构短缺药品信息，协调医疗机构与供应企业、医疗机构与医疗机构之间的供应及调剂使用，及时上报省医保局及省药采中心，保障临床用药供应，进一步做好短缺药品保障供应。保障集中采购药品供应，确保集中采购药品落地。第三节健全医保管理服务体系

加强经办管理服务体系建设。完善经办管理制度，加快公共服务标准化、规范化建设，建立统一规范的医保公共服务和稽核监管标准体系。加强医保公共服务机构内控建设，落实协议管理、费用监控和稽查审核责任。统一经办规程，规范服务标识，经办窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，推进标准化建设。建立覆盖市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）的医保服务网络，主动融入基层网格化管理服务大局，依托基层综合服务中心，通过购买服务等方式，设立专兼职服务专员，大力推进服务下沉，补齐基层医保公共管理服务能力配置短板，提高医保经办管理服务可及性。加强与有关部门对接协作，推进医保经办管理服务平台与相关的网上政务服务平台、医疗机构信息平台、电子票据平台等业务相关平台的衔接，促进资源共享。完善医保业务线上办理体系。落实国家医疗保障服务14551示范工程实施方案，争创医保经办优质服务窗口。

提升公共服务水平。坚持传统服务方式和新型服务方式“两条腿”走路，为参保群众提供方便优质的服务，落实政务服务事项网上办理，推进医保经办窗口标准化建设、医保在线公共服务平台建设、医保智慧经办建设、医保服务站建设，提供与 12345 热线相衔接的统一热线服务。建立健全省内跨区域医保管理服务协作机制，推进全国高频政务服务“跨省通办”医保服务事项落地实施，重点推进跨区域医保公共服务管理一体化。

专栏 4 医保政务服务事项跨省通办

l 落实医保关系转移接续、异地就医结算备案、门诊费用跨省直接结算、医保定点医疗机构基础信息变更、生育保险待遇核定与支付等高频政务服务事项跨省通办。l 利用部门间的数据共享，提升“跨省通办”数据共享支撑能力。l 落实国家统一“跨省通办”医保政务服务事项的业务规则和标准，提高信息化水平。

建立健全政务服务“好差评”制度。加快建立与医保发展相适应的医保政务服务评价标准体系和评价结果应用管理办法。聚集热点难点问题，优化明确便民服务措施。推进医保政务服务“好差评”制度落地落实。

专栏 5 医保政务服务“好差评”提升工程

l 聚焦“扩大医保覆盖面、简化转移接续手续、简化医保报销手续、门诊费用跨省直接结算和清理定点医药机构申请条件、扩大联网定点医疗机构范围等”群众关心关注的热点难点问题，进一步优化明确便民服务措施。l 落实差评和投诉问题调查核实、督促整改和反馈机制。l 健全政务服务激励约束机制，及时公开政务服务情况、评价结果及整改情况等政务服务评价信息，推动形成愿评、敢评、评了管用的社会共识。

健全完善医保协议管理。落实国家定点医药机构管理办法，加强医保定点医药机构管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，统一规范并动态调整医保服务协议范本，加强事中、事后监管。建立健全跨区域就医协议管理机制。适应人口老龄化、群众多元医疗需求，将符合条件的各类医药机构纳入医保定点，支持“互联网+”医药服务等新业态医药服务发展。推动定点医药机构医保精细化管理，建立考核评价及退出机制，推动定点医药机构绩效考核结果与应用挂钩。

专栏 6 医药机构医保定点管理

l 申请机构范围：综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健机构、康复医院；基层医疗卫生机构；独立设置的急救中心；安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；养老机构的内设医疗机构；零售药店。

l 互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由医保经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。l 申请基本条件：至少正式运营3个月；符合条件的医药机构提出定点申请，医保经办机构应即时受理；受理申请材料之日起，评估时间不超过 3 个月，医药机构补充材料时间不计入评估期限。l 协议期限一般为 1 年。

加强经办管理服务能力建设。健全共建共治共享的医保治理格局，推广我市医保经办服务品牌，推进医保经办管理服务与地方政务服务、网上政务服务平台衔接，鼓励支持商业保险、银行等社会力量参与医保经办管理服务。不断优化医保公共服务业务一网通办、异地通办，推广无纸化办理、非现场办理，延伸服务可及性，提升医保经办服务标准化、规范化、智能化水平。提升台胞医保服务能力，不断扩大台胞医保服务站服务内容，便捷台胞医保服务。

第四节积极应对人口老龄化

完善生育保险政策措施。积极贯彻应对人口老龄化战略要求，健全完善生育保险制度，做好生育医疗费用、生育津贴待遇保障。

稳步建立长期护理保险制度。按照国家、省统一部署，稳步推进建立长期护理保险制度。建立公平适度的待遇保障机制，明确长期护理保险基本保障项目，合理确定待遇保障范围和基金支付水平。细化完善失能等级评价办法，探索制定护理需求评价办法，根据不同护理等级、服务提供方式等实行差别化的待遇保障政策。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。完善管理服务机制，积极引入社会力量参与长期护理保险经办服务，支持发展商业长期护理保险。力争基本形成适应我市经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度，不断减轻失能群体经济和事务性负担。

提升医保适老服务水平。加强医保经办服务大厅和窗口建设，合理配备服务网点，优化完善无障碍设施，开辟绿色通道，畅通为老年人代办的线下渠道。进一步规范家庭病床服务相关收费行为，促进家庭病床服务健康良性发展，减轻符合家庭病床建床规定患者的医疗费用负担。

专栏 7 提升医保适老服务水平

l 提升线下服务。加强医保经办服务大厅和窗口管理，合理布局服务网点，配备引导人员，提供咨询、指引等服务，保留传统服务，畅通为老年人代办的线下渠道，满足不会上网、不会使用智能手机老年人等群体的特殊需要。对年龄较大、行动不便等需要照顾的特殊群体，优化完善无障碍设施，开辟绿色通道，优先办理，并提供预约服务、应急服务，积极推广“一站式” 服务。l 提高线上服务适用性。优化网上办事流程，不断提升智能化服务水平，提供更多智能化适老服务。

第五章构筑坚实的医保支撑体系第一节强化法治保障

依法管理医保。贯彻实施《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及定点医药机构管理办法、药品价格管理办法、药品集中采购管理办法等法律、法规、规章，加强行政规范性文件制定和合法性审查，确保各项医保工作合法依规。

规范行政执法。完善权责清单，执行国家医保行政执法程序规定，规范执法文书样式、行政执法指引，规范行政执法自由裁量权，维护基金安全，保护公民、法人和其他组织的合法权益。落实基金监管执法公示全过程记录、重大执法决定法制审核等制度，完善“双随机、一公开”检查机制。落实医保亮证执法要求，完善行政应诉案件处理工作机制，提高依法行政水平。

加强普法和培训。开展医保普法宣传活动，引导全社会增强医保法治意识。强化医保行政管理人员和执法人员业务培训，增强运用大数据等信息技术开展监管的能力，打造一支懂法、用法、守法的医保队伍。第二节促进安全发展

强化基金管理。防范基金运行系统性风险，促进基金运行平衡，保持合理的基金结余水平，提高基金使用效率。确保数据安全。按照国家和省医保局加强网络安全和数据保护工作相关文件精神，规范数据管理和应用。依法保护参保人员基本信息和数据安全。维护医保信息平台运行安全。

加强内部控制。建立流程控制、风险评估、运行控制、内审监督等内部控制工作机制，及时发现医保公共服务过程中的安全隐患并有效防范，确保不发生系统性、冲击底线的重大安全问题。梳理经办环节风险点，建立系统内部监督制衡机制，强化责任追究，促进内控机制有效运行。第三节推动智慧医保发展

完善医疗保障信息系统建设。根据“统一、高效、兼容、便捷、安全”原则，按照福建省医疗保障信息系统建设规划，贯彻落实国家医保局信息业务编码标准，完善医疗保障信息系统标准化建设，全面上线国家医保信息平台，推进现代信息技术在医保服务和监管领域的应用，在统一的信息平台基础上持续推动自主创新服务，助力机制体制创新及各项改革试点，全面提升服务水平。建立健全市级信息安全保障体系，提高数据安全性和重要信息系统业务服务的连续性。结合信息化工作实际及发展要求，按省医保局部署要求，有重点、分步骤推进全市医疗保障信息化建设工作。

提升智慧医保信息化治理能力。纵向落实省级医保系统信息化标准化建设，横向对接市级政务数据共享平台，推动实现信息互联互通，确保医保信息数据应用合规化、优质化。围绕提升医保基金的使用效能，将全市所有定点医药机构、参保人员、医保经办机构的行为纳入监管。利用大数据、人脸识别技术在现有医保基金监管系统的基础上构建事前预警、事中控制、事后监管全流程的医保基金监管体系，实现精准监控监管。不断开展医保电子凭证、互联网+医保服务等相关工作。第四节健全标准化体系

完善标准化工作基础。建立上下联动、部门合作、职责分明的标准化工作机制。推进落实部分标准与卫健、市场监管局等部门的共建共治共享机制。强化标准实施与监督，形成贯彻实施、监督评估、完善修订的良性循环，为定点医药机构提供明确的标准服务。强化医保标准的落地应用，促进医保治理能力提升。

推进重点领域标准化工作。推进落实统一医保业务标准和技术标准，执行省级基础共性标准清单、管理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单，更好服务广大参保人与定点医药机构。第五节加强队伍建设

坚持政治引领。把政治标准和政治要求贯穿融入队伍建设全过程各方面，加强政治历练，强化政治担当，站稳政治立场，提升政治素质。

加强人员配备。加强经办服务人力资源配置，积极推进医保经办服务全覆盖。畅通人员晋升渠道，稳定经办人才队伍。优化队伍结构，注重引进紧缺急需的高素质专业化人才，打造一支心中有理想、有担当、有本领、有定力的政治素质好、业务过硬的专业化医保管理队伍。

坚持从严管理。抓好廉政建设，注重抓早抓小、防微杜渐，紧盯重要岗位、重点人员、重大任务加强全方位教育管理。加强考核激励，建立体现医保领域不同职业、不同岗位和不同层次人才特点的评价机制和办法，搭建系统内双向挂职交流机制，加大优秀人员表扬奖励力度，激发队伍活力。

强化队伍培训。坚持理论武装与实践锻炼相结合，分类型、分层次、分次序地实施全员培训。制定培训计划，建立培训档案，有针对性地组织干部职工参加各类理论培训、业务培训。努力培养高素质专业化医保干部队伍。

第六章保障措施第一节加强组织领导

切实加强地方政府对医保工作的组织领导，落实政府在制度、规划、筹资、服务和监管等方面的责任，把医保制度改革作为重要工作任务，制定切实可行的政策措施，健全工作机制，加强统筹协调，确保规划目标如期实现。建立部门协同机制，加强医疗、医保、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。根据职责分工，将规划各项任务目标分解落实到各有关部门。各有关部门各司其职，密切配合，加强衔接，共同推进医保规划实施。第二节加大投入力度

加快完善政府医疗保障事业的投入政策，落实城乡居民基本医保、城乡医疗救助补助资金，落实经费保障。按照事权与支出责任相适应的原则，科学合理界定市、县政府医保投入责任，建立公平、合理、可持续的负担机制，支持完成各项医保工作任务。第三节加强监督评价

加强对医保规划实施的监督和评价，把落实规划的目标、发展指标、主要任务、重点项目建设等纳入政府目标责任制考评体系，切实抓好规划的落实。健全规划实施情况中期评价和终期考核制度，并定期对规划实施进度和效果，进行部门自评与社会第三方评估相结合的综合评估和监督检查，及时发现实施中存在的问题，提出解决问题的对策和措施，以推动规划的顺利实施。加强智库建设和学科支撑，提升规划实施效能。第四节营造良好环境

做好医保规划解读和宣传，及时回应社会关切，合理引导预期。运用多种媒介，采取多种方式，大力宣传医保政策及实施效果，做好政府信息公开和新闻发布，及时准确发布权威信息，引导社会舆论，增进各方共识。通过新闻媒体、互联网等渠道，大力营造医疗、医保、医药协同改革的良好氛围，充分调动各方支持配合规划实施的积极性和主动性，凝聚社会共识，为规划实施营造良好的外部环境。

扫一扫在手机打开当前页