漳州市医疗保障局关于落实福建省优化医保领域便民服务十二条措施的通知

 

漳州市医疗保障局关于落实福建省

优化医保领域便民服务十二条措施的通知

 

 

市医保基金中心，各县（区）医保局、局机关各科室:

为贯彻落实好《福建省优化医保领域便民服务十二条措施》，进一步推进我市医保领域“放管服”改革，解决医保服务领域群众关注的“急、难、愁、盼”问题，为人民群众提供更加便捷高效的医疗保障服务，结合我市实际，现就加快推进工作落实通知如下：

一、工作目标

医保服务质量关系人民群众切身利益。要以人民健康为中心，以实施“提高效率、提升效能、提增效益”行动为载体，将优化医保领域便民服务作为保障和改善民生的重要抓手，全面深化医保领域“放管服”改革，着力推进医保服务“规范办”“就近办”“智能办”“贴心办”，加快推动医保服务标准化、规范化、便利化建设，全方位提升我市医保服务水平。

二、工作措施

（一）推进医保服务标准化规范化

1.推进场所建设标准化。按照《医疗保障医保经办大厅设置与服务规范（试行）》要求，对市、县医保服务场所和驻医院医保服务站设施设备进行规范化配置，要按照《中国医疗保障官方标识使用管理办法（暂行）》要求使用医保官方标识标志，在显著位置设置医保服务标识，展示“中国医保 一生守护”服务口号，设置医保政策宣传栏，2022年9月底前实现县（区）以上医保经办服务标准化窗口全覆盖，为群众提供良好的医保办事环境和办事体验。

2.推进业务办理规范化。严格落实全国医保经办服务“四最”“六统一”及全省医保经办服务“五级十五同”，统一医保政务服务事项和办事指南，并适时调整更新。严格遵守一次性告知制、首问责任制、限时办结制等服务制度，按照权责范围，落实统一的业务经办标准和服务规范。

（二）推行医保经办服务就近办理

3.打造“十五分钟医保服务圈”。着力构建优质高效便民的市县乡村四级经办服务体系；完善派驻公立医院医保服务站功能；明确镇街、村居便民服务中心和驻院医保服务站医保服务办事清单和办事指南；同时，依托定点药店、公办村卫生所，委托有关金融机构等力量，努力打造“十五分钟医保服务圈”，实现群众足不出乡镇（街道）、足不出村（社区）即可办理医保业务，极大增强群众的便利感。

4.推进医保服务“全市通办”。重点明晰事项材料，打破分市、区县属经办模式约束，通过业务流程标准化、全程监控透明化、风险预警及时化，打通18项医保服务事项“全市通办”，实现群众就近办理便捷快办。

5.推进医保服务“自助办”“帮代办”。对接政务服务自助系统，上线标准化医保便民事项，依托定点医药机构、医保服务站，增加自助服务医保终端、自助服务终端服务模块，实现医保“自助办”。持续推进适老化改造，提供终端代人办、带人办服务，方便老年人网上、掌上办。完善医保服务窗口老年人、残疾人服务设施，将为老年人、残疾人服务纳入绿色通道。

（三）推进医保经办服务网上办理

6.拓展医保线上服务功能。依托国家医疗保障信息平台，通过省网上办事大厅、闽政通APP、漳州通APP、“福建医疗保障”微信公众号、“漳州市医保中心”微信公众号等公共服务平台，实现医保经办服务“掌上办”“网上办”“一网通办”“跨省通办”。同时，不断拓展医保线上服务功能，将全省通办的医保政务服务高频事项规范对接到省网上办事大厅，依托政务APP等多样化服务渠道，实现医保服务“一趟不用跑”。

（四）深化医保服务“最多跑一趟”改革

7.实行医保服务窗口“一窗通办”。全面落实“最多跑一趟”，推动传统服务创新，实行“前台一窗受理，后台分办联办，窗口统一出件”工作模式，全力打造医保服务事项实现无差别“一窗通办”。同时，乡镇（街道）便民服务中心、村（社区）按要求实行“综合柜员制”，真正做到“一窗式”办理。

8.推行台港澳医保服务。在医保服务大厅设立台港澳医保服务窗口，推行台港澳同胞医保咨询-参保-报销全流程专窗服务；在台胞台企集中地区，依托定点医疗机构设立“台胞医保服务站”，打造在漳台胞台湾健保医疗费报销“一站式”代办服务。

9.进一步推行“减证便民”。依托信息化支撑，加强电子证照应用，做好政务共享信息对接，通过电子证照库查询共享到的证照，不再要求服务对象重复提交。支持凭居民身份证、社会保障卡、统一社会信用代码电子证照办理基本医疗保险参保和变更登记、基本医疗保险关系转移接续等高频事项，实现医保服务信息化、便利化。

（五）推进“一件事”集成套餐服务改革

10.持续优化“一件事”套餐服务。门诊慢特病病种待遇认定，城乡居民医疗保险、大病保险、医疗救助“3+N”报销，以及出生、企业开办、退役士兵、企业职工退休等事项，实行“一件事”套餐，实现一次告知、一表申请、一窗办成。进一步优化已落地“一件事”套餐的线上线下服务。

（六）优化医保关系转移接续和异地就医结算

11.简化医保关系转移接续流程。进一步落实医保关系转移接续政策，简化基本医保关系转移接续材料，2022年底前实现省内职工医保关系无纸化转移、职工医保关系和个人账户同步转移；对接全国一体化政务服务平台，实现转移接续“跨省通办”，缩短办理时限。

12.着力推进门诊费用跨省直接结算。扩大跨省异地就医直接结算范围，凡符合条件的跨省住院联网定点医疗机构，同步开通异地就医普通门诊结算。2022年底前，将跨省异地就医定点医疗机构范围扩大到流动人口较多的乡镇、工业区、开发区所在地定点医疗机构。

（七）优化定点医药机构协议管理

13.优化医药机构定点经办服务。优化医药机构定点经办服务。统一医药机构医保定点评估经办规程，主动公开医药机构申请医保定点的条件、材料和办理流程，即时受理医保定点申请，实行部门信息联查机制，定期对医保经办机构现场评估工作进行业务指导，探索推进申请医保定点网上申报工作。

14.提升两定机构协议管理质效。优化协议管理内容，精准制定监管措施，进一步明确违约情形，增加违约处理手段，形成监管高压态势，促进医药机构规范诊疗行为，为参保人员提供优质、合理的医药服务。针对参保群众反映问题比较集中的专科医院、重点科室，制定个性化协议条款，加强精细化管理。建立协议管理跟踪及考评机制，充分调动定点机构主动规范医疗服务行为的积极性。同时，依托“互联网+医保”新模式，探索定点医药机构网上签约工作，进一步提高协议管理效率。

（八）拓展医保电子凭证应用

15.持续推进医保电子凭证激活工作。广泛开展医保电子凭证激活和应用的宣传工作，进一步扩大医保电子凭证的知晓范围，引导参保人员激活和应用医保电子凭证，让更多参保人员真正享受到“一码在手，医保无忧”的便捷就医购药体验。2022年度，力争全市参保人员医保电子凭证激活率达到70%。

16.拓展完善医保电子凭证应用场景。持续丰富医保电子凭证在医院的应用场景，推进各定点医疗机构（重点推进基层公立卫生院、社区卫生服务中心、二级及以上公立医院）实现医保电子凭证在挂号、就诊、支付、取药、取报告等就医服务全流程使用。巩固和提升定点药店医保电子凭证扫码购药应用，全面推进医保电子凭证就医购药应用，定点医药机构医保电子凭证月度扫码结算率达到30%（医疗机构不低于15%，药店不低于60%）。

17.推进医保移动支付落地应用。依托全省统一的医保移动支付中心，推进定点医疗机构做好医保移动支付接入改造，支持医保银行混合支付模式和医保第三方平台移动支付模式。2022年底前，至少2家定点医疗机构支持医保移动支付。

（九）打击医保领域欺诈骗保行为

18.持续开展打击欺诈骗保专项行动。根据“点题整治”工作要求，深化推进整治医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等恶性欺诈骗保行为，切实应用《漳州市医疗保障局行政处罚自由裁量基准（试行）》和《漳州市医疗保障局关于印发医疗保障基金损失计算公式指导意见的通知》等，加大医保领域违规违法行为的震慑力度，健全完善医保、公安、卫健等多部门联动机制，加强部门间线索通报、案件移送、研判会商、联合行动等，形成一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒的基金监管格局。

19.加强日常稽核稽查力度。不断加大日常稽核和专项稽核力度，保持医保基金监管高压态势。进一步开展医保基金总额预算管理专项稽核，将存在问题较多、基金使用增幅较大、基金分析存在异常风险的定点医疗机构列为重点监管对象，同时，重点聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、社会办定点医疗机构、以及提供基因检测、血液透析服务的机构，开展专项稽核，通过以查促改、以查促控、以查促管，促进医药机构合理、合规、合法地用好医保基金。

（十）强化医保数据信息支撑

20.全面应用15项国家医保业务标准编码。全面应用国家医保业务标准编码，各定点医药机构要持续做好国家医保业务标准编码常态化更新维护。各定点医疗机构要在院端各系统及业务环节（包括HIS 、医师／护士工作站、电子病案（病历）、检验检查、药品耗材进销存等各环节信息系统）全面应用国家医保业务标准编码，支持编码信息的前台展示，并按照国家医保信息平台接口标准，规范传送医保基金结算清单。定点药店应做好机构、医保药师、药品、医用耗材等国家医保业务标准编码维护和规范使用。

21.全力强化医保信息数据共享应用。配合省医保部门做好福建省医保信息平台与福建省公共数据汇聚平台数据对接，推进我市医保业务相关信息与财政、税务、卫健、公安等部门的数据共享和开放应用，推动医保数据在政务、信用等领域本地化运用，为“出生一件事”、“三医一张网”等创新便民服务项目提供数据支撑。

三、工作要求

（一）加强领导，压实责任。市、县两级医保部门要强化组织领导，层层压实责任。市局机关各相关科室、各县（区）医保局和市医保基金中心要建立健全信息共享机制，各司其职、密切协作，全力推动工作落实，形成上下联动、齐抓共管的工作格局。要加强经办队伍建设，强化医保经办人员培训，推进医保经办队伍专业化、规范化，全面提升医保经办服务水平。

（二）加强宣传，营造氛围。各单位要及时总结评估医保领域便民服务典型案例和先进做法，持续优化流程、简化手续、提高效率，方便参保群众享受医保服务。加大医保政策宣传解读力度，积极回应社会关切，广泛凝聚社会共识，营造医保领域便民服务良好氛围。

（三）强化督查，狠抓落实。把落实优化医保便民服务各项任务完成情况作为对各县（区）医保部门重点督查工作内容，最大程度调动积极性、主动性和创造性，把这项利民惠民便民的服务政策落实好。　　　　

 

附件：1.乡镇（街道）便民服务中心医保服务事项清单

2.村（社区）医保服务事项清单

3.驻医院医保服务站服务事项清单

 

 

 

　　　　　　　　　 漳州市医疗保障局

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                                                         　2022年7月29日

    相关链接：《漳州市医疗保障局关于落实福建省优化医保领域便民服务十二条措施的通知》的政策解读