漳州市医疗保障局关于印发
2023年全市医疗保障工作要点的通知

漳州市医疗保障局关于印发

2023年全市医疗保障工作要点的通知

市医保基金中心，各县（区）医保局、市局机关各科室：

现将《2023年漳州市医疗保障工作要点》印发给你们，请抓好贯彻落实。

2023年漳州市医疗保障工作要点

2023年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年，全市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记重要指示批示精神，认真落实省委省政府、市委市政府和省医保局工作部署，完整、准确、全面贯彻新发展理念，落实“深学争优、敢为争先、实干争效”行动，开展“医保基金安全管理提升年”，围绕“五个再提升”重点任务，以“助跑跳起摸高”的标准自我加压，在中国式现代化进程中找准医保定位、把准漳州方向，更好统筹疫情防控和经济社会发展，不断增进人民群众健康福祉，为奋力谱写医疗保障体系现代化漳州篇章开好局、起好步。

一、推进总额预算管理再提升，实现精细化治理新突破

（一）完善医保基金总额预算管理。完善医保基金总额预算管理实施办法，建立完善分块预算机制，细分住院DIP统筹基金、普通门诊统筹基金、门诊特殊病种统筹基金等，防范单项预算“风险外溢”。加大对普通门诊统筹、门诊特殊病种的基金总额预算管理，持续关注未纳入总额预算管理医疗机构的基金支出和医疗费用增长情况。严格落实《漳州市医疗保障局关于进一步加强基本医疗保险基金精细化管理实施方案的通知》。

（二）全面落实完成DIP改革任务。DIP改革工作关系着医保基金管理工作的成败。在实施医保基金总额预算管理的前提下，进一步扩大DIP付费运行覆盖面，进一步发挥第三方专业技术力量作用，加强DIP信息系统建设与数据维护，2023年实现DIP医保支付方式改革全覆盖。

（三）进一步规范DIP运行。逐步提升病案数据质量控制，规范定点医疗机构病案首页和出院小结上传，并结合我市医疗实际开展DIP病种数据纠偏，持续动态维护病种目录库；进一步完善规范DIP经办流程和结算办法等。定期对病案填报和医保结算清单上传的准确性、及时性、完整性和规范性进行检查和考核。

（四）加强基金运行监测。定期开展基金运行监测分析，继续落实医保基金医院分析责任制和医保局分析运用责任制，严格执行医保基金安全管理预警制度。按照省医保局部署开展高额医疗费用支出预警监测，精准实施五类对象分档分类救助政策。

二、推进改革协同发展再提升，实现“医患保”共赢新突破

（五）巩固优化医保待遇保障质量。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”，健全基本医保筹资和待遇调整机制，完善职工医保门诊共济保障机制，按照国家和省医保局统一部署要求，适时将定点零售药店纳入普通门诊统筹管理范围。加强生育保险制度保障功能，按规定落实生育津贴支付政策。

（六）巩固提升药品耗材集中带量采购政策效果。持续跟进药品耗材集中带量采购政策落地，按照国家、省级部署，着力扩大带量采购品种范围，做好心脏电生理、腔镜吻合器省际联盟采购中选结果落地执行。做好采购周期结束后对医疗机构落实集中带量政策的考核，及时拨付兑现结余留用资金。

（七）加强医疗服务项目和价格管理。加强项目及价格实施跟踪监测，对达到触发条件的情形启动医疗服务项目价格调整，适时提高疗效确切、特色优势突出的中医医疗服务项目价格，增强价格项目对医疗技术和医疗活动改良创新的兼容性，促进新技术新项目临床应用。按照省医保局部署要求，持续开展医疗服务价格标准化治理，做好收费政策运行监测，接续开展种植牙医疗服务价格等专项治理。

（八）做好新冠感染医保工作。扎实做好实施“乙类乙管”后新冠病毒感染患者住院费用综合保障，优化调整门诊报销、互联网医院在线诊疗等政策，统筹做好费用结算清算、药品耗材供应保障，并适时调整医疗保障政策。

三、推进基金综合监管再提升，实现惩防并举新突破

（九）完善医保协议分类管理。总结医保协议管理经验，将DIP纳入协议管理，对DIP进行事前、事中、事后全流程监测。对开展中医诊疗项目、眼科疾病诊疗服务、精神病专科医疗机构和互联网医院、家庭病床服务、公办村卫生所等分类拟订具有个性化特点的医保服务补充协议。

（十）做实基金常态监管。适应医保改革新形势新要求，进一步建立和完善考核体系，加强前期疑点数据排查能力，创新医保基金监管方式，切实维护基金安全。推动费用审核与稽核检查联动，重点针对DIP改革中可能出现的违法违规行为，实行信息化监管、日常检查与专项检查相结合等多种监管形式和手段。

（十一）加大行政处罚力度。深入开展打击欺诈骗保专项整治，按照国家和省医保局统一部署要求，开展基金监管安全规范年行动，推进监督执法标准化规范化，实现大案要案行政处罚“零”的突破。加强部门信息共享和联合执法，进一步强化行刑衔接、行纪衔接，形成一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒的基金监管格局。

四、推进参保征缴扩面再提升，实现基金增收新突破

（十二）深挖城乡居民医保扩面潜力。深入实施全民参保计划，落实常住地参保动员和户籍地参保兜底责任，进一步拓展在校大学生等优质资源，加强与高校的联系，推进大学生参保征缴工作；做好新生儿参保办理的医院“一站式”告知和“一站式”办理服务，切实提高新生儿参保水平。

（十三）抓实职工医保参保征缴。鼓励和推动个体工商户、新业态从业人员、农民工等灵活就业人员参保。联合税务部门加大职工医保（含生育保险）参保征缴稽核工作，以书面稽核与实地稽核相结合的方式，既要稽核参保单位职工医保参保人数，又要稽核单位缴费基数。

五、推进医保公共服务再提升，实现群众满意度新突破

（十四）加强经办服务体系建设。进一步完善市县乡村四级经办服务体系，大力推进服务下沉，全面推广“15分钟医保服务圈”，提高医保经办管理服务可及性。进一步创新医保经办服务方式，强化经办窗口标准化建设，探索实施医保服务“视频办”“微信办”等，完善医保服务站建设。健全定点医疗机构内部医保管理机制，提高定点医疗机构医保管理水平。

（十五）推进医保信息化数字化建设。按照省医保局部署要求，积极融入数字福建建设，进一步推广医保电子凭证，提高全市定点医药机构医保电子凭证综合结算率；深度推广“互联网+”医保服务，在我市三级医疗机构全面落地医保移动支付,确保移动支付结算率达到上级要求。

（十六）加大医保政策宣传力度。创新宣传方式，采取更加通俗易懂、喜闻乐见的方式编创宣传材料，提高宣传的亲和力和接受度。注重点面结合，广覆盖、高频次开展社会宣传的同时加大入户宣传力度，面对面解答群众疑问，切实提高群众政策知晓率和对医疗保障工作的认可度。及时总结亮点工作和经验做法，积极开展典型经验选树和培育推广工作，努力营造良好舆论氛围。

六、坚持党的全面领导，切实加强医保系统自身建设

（十七）进一步扛牢管党治党政治责任。坚定不移以党的建设为统领，严明政治纪律和政治规矩，坚决拥护“两个确立”，践行“两个维护”，铸牢忠诚之魂。深入学习宣传贯彻党的二十大精神，心怀“国之大者”，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。坚持以党建统领医保业务，以高质量党建引领保障新时代医保事业高质量发展。

（十八）进一步深入推进纪律作风建设。全面贯彻落实二十届中央纪委二次全会和省纪委十一届三次全会精神，坚持严的主基调不动摇，永葆自我革命精神，坚持不懈把全面从严治党向纵深推进。深入开展党纪政纪法规教育，做实做细日常监督和警示教育，要强化宗旨意识和服务意识，密切党同人民群众的血肉联系，巩固干部作风“五不”专项整治成果和行风建设成果，做好信访件和12345诉求件办理，积极回应群众关切，不断改善医保服务作风。

（十九）进一步深化市县医保机构融合。全面深入总结市县两级医保部门融合的有益探索和经验成效，探索县级医保部门组织机构的相对独立性，进一步调动县级医保部门的主观能动性和工作创新能力，全面提升医保系统建设水平。

（二十）进一步加强医保干部队伍建设。坚持把政治标准放在首位，创新干部教育培训方式，加强干部斗争精神和斗争本领养成，着力增强防风险、迎挑战、抗打压能力，积极开展业务培训，增强识别医保领域违法违规行为的敏锐度和洞察能力，着力培养业务精、技能强、能力优的医保干部队伍。