漳州市医疗保障局关于印发《2023年度“双随机一公开”抽查工作细则》的通知

2023年度“双随机一公开”抽查工作细则

第一条 为规范漳州市医疗保障局行政执法行为，创新监管方式，提高监管效能，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》 (国办发〔2020〕20号)、《福建省政府办公厅关于推广随机抽查规范事中事后监管的实施意见》（闽政办〔2015〕151号）等文件精神，制定本实施细则。

第二条 本细则所称“双随机”抽查机制，是指随机抽取检查对象、随机选派检查人员，依照法定职责对被抽查对象进行监督检查的工作机制。

第三条　随机抽查应当遵循合法、公正、公开等原则，严格规范文明执法。

第四条 开展“双随机”检查时，应按法定职权开展监督检查。

第五条 根据《福建省医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》《福建省医疗保障局等五部门关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》《福建省医疗保障局关于印发<血液净化领域专项整治工作方案>的通知》等文件，结合我市实际，通过“双随机一公开”的方式对漳州市有开展血液净化项目的定点医疗机构按照15%比例开展抽查复查。

第六条 根据《漳州市医疗保障局关于印发漳州市医疗保障局进一步加强基本医疗保险基金精细化管理实施方案的通知》及党组会议决定，结合我市实际，对1-9月住院医保基金支出超过50万，同比增长超过50%的非重点定点医疗机构按照50%比例开展抽查复查。

第七条 根据《福建省医疗保障局关于做好2023年度医保基金监管综合评价工作的通知》等文件，结合我市实际，对县级经办机构按照10%的比例开展抽查。

第八条 建立3个检查对象名录库。一是根据《福建省医疗保障局关于印发<血液净化领域专项整治工作方案>的通知》，建立血液透析定点医疗机构名录库（附件1）。二是建立非重点医疗机构名录库。根据党组会议决定及1-9月份基金分析报告，建立1-9月份住院医保基金支出超过50万，同比增长超过50%全市非重点医疗机构名录库（附件2）。三是建立县级经办机构名录库（附件3）。

第九条  检查对象抽取。一是参照省医保局《2023年福建省医保基金监督检查工作方案》，从省局移交26家血液透析疑点数据的定点医疗机构中随机抽取4家进行现场检查，如果抽取对象为2023年省级检查、市级检查的定点医疗机构，则重新进行抽取。二是从8家非重点定点医疗机构名录库抽取4家进行现场检查，如抽取对象为2023年省级检查、市级检查的定点医疗机构，则重新进行抽取。三是从全市14家县级经办机构中随机抽取2家进行现场检查，如抽取对象为2023年省级检查的经办机构，则重新进行抽取。

第十条 建立全市医保系统具备行政执法资格且有稽查稽核经验的执法人员名录库。

第十一条 从全市医保行政部门和经办机构中选派2名有经验的领导干部任组长，再由2名组长分别从执法人员名录库中随机抽取检查人员组成2个检查组。

每个检查组由4名以上检查人员组成。

第十二条 由2名检查组长分别从26家血液透析定点医疗机构中随机抽取2家，从8家非重点定点医疗机构中抽取2家，从14家经办机构中抽取1家作为被检查对象。

第十三条 检查人员与被检查对象实行回避制度。若检查组长任职地与被检查对象所在地为同一县（区），则重新抽取被检查对象。若检查人员任职地与被检查对象所在地为同一县（区），则与另一检查组人员对调。

第十四条 开展检查时，为确保检查效果，必要时可抽调医药学、法学、财务、计算机等专业人员进行补充，并配备商业保险公司人员作为辅助。检查时，稽查稽核人员应当出示身份证明并记录在案，制作相应的文书、照片、音像等资料，对“双随机”抽查做到全程留痕，实现过程可追溯。检查中，如需要提取相应定点医疗机构的证据时，原则上应当提取证据原件，原件确实难以提取的，可以提取复印件，但应由被检查的定点医疗机构现场指定一名相关工作人员作为见证人在复印件上签名确认并加盖公章。

第十五条 对检查中发现的不属于本部门职责范围的违法违规行为，属地医保部门应将案件线索移送相应监管部门依法处理；涉嫌犯罪的，由属地医保部门移送公安机关处理。

第十六条 随机抽查应当严格遵守国家有关法律、法规、规章和党风廉政建设规定，不得妨碍被检查单位的正常工作秩序。

第十七条 本细则由漳州市医疗保障局负责解释。

     第十八条 本细则自下发之日起实施并对外公布。

    附件：1.2023年省局移交26家血液透析疑点数据定点医疗机构

            2.8家非重点定点医疗机构

            3.县级经办机构