漳州市医疗保障局 漳州市卫生健康委员会 漳州市财政局关于进一步做好漳州市生育分娩编码对应传输和医保待遇保障有关工作的通知

市医保基金中心，各县（区）医保局、卫健局、财政局，漳州市各定点医疗机构：

根据《漳州市人民政府关于印发漳州市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（漳政综规〔2022〕10号）和《漳州市医疗保障局 漳州市卫生健康委员会 漳州市财政局关于进一步调整和完善我市基本医疗保险政策有关问题的通知》（漳医保规〔2022〕3号）规定，为更好地保障我市基本医保参保人员享受生育分娩优惠政策，确保我市参保人员待遇不受影响，现将有关事项通知如下：

一、对应编码传输

我市参保人员在本市定点医疗机构生育分娩的，医疗机构应按以下分类对应胎膜早破（足月）行阴道分娩（B042904）、自然临产阴道分娩（B080901）、产钳助产分娩（B081301）、计划性剖宫产（B082001）四个病种编码进行编码传输：

1.经剖宫产术分娩〔含剖宫产术、剖宫产术（经试产加收）、剖宫产术中子宫全切术、剖宫产术中子宫次全切术、二次剖宫产术等〕的，均对应B082001进行传输。

2.自然临产顺产分娩（含单胎顺产接生、双胎接生、多胎接生、死胎接生等）的，均对应B080901进行传输。

3.顺产分娩但属于难产接生，且有使用助产技术的，对应B081301进行传输。

4.除自然临产和助产外的其他顺产分娩，均对应B042904进行传输。

二、医保待遇保障

根据定价标准与生育分娩实际费用的对比情况，我市参保人员在本市定点医疗机构生育分娩的，按以下方式进行保障:

1.低费用据实保障。生育分娩实际费用低于对应分娩编码定价标准60%的，实际费用按照医疗机构相应生育分娩报销比例据实报销。

2.按相关定价保障。生育分娩实际费用在定价标准60%（含）-120%（含）区间的，均须对应相应分娩编码，按照我市医疗机构相应生育分娩报销比例予以报销。

3.按项目另行结算。我市参保人员在本市定点医疗机构生育分娩因分娩前保胎、妊娠期合并症治疗、产后严重并发症或因难产导致产妇救治费用明显正向偏离，实际费用高于定价标准120%的，其生育分娩发生的住院费用按相应分娩政策规定予以结算，超出的分娩前或分娩结束后发生的住院费用可按项目付费予以另行住院结算。

“生育分娩实际费用”为生育分娩住院医疗总费用扣除按规定列入“除外内容”的耗材、超普通标准床位费（患者自愿选择单人间、双人间以及特需病房，其床位费超出普通病房标准的部分可单独进行收费设定“超普通标准床位费”）、产科特需医疗服务项目、分娩期间新生儿相关费用（不包括因疾病入住儿科或新生儿科发生的费用）以及临床用血费用后的费用。

三、工作要求

本通知自2023年11月1日起执行，并由医保经办机构对2023年1月1日以来在我市定点医疗机构生育分娩但未切实享受到生育分娩优惠政策的本市参保人员进行补报销。我市各定点医疗机构应及时做好相应院内系统调整和医保费用即时结算，原则上医疗机构不得让参保患者办理自费结算，对费用结算中遇到的问题或困难，应主动联系所属辖区医保经办机构及时处理，避免给患者（或亲属）造成不便。参保人员在《按病种收付费知情同意书》上签署拒绝按编码传输结算的，其住院分娩费用可直接按项目结算。本通知内容如有与国家、省医保生育分娩待遇政策不一致的，以上级部门有关政策为准。

附件：漳州市生育分娩传输编码及定价

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                                                                                                                      2023年10月12日

（此件主动公开）

附件

                                                               漳州市生育分娩传输编码及定价

                                                                                                                     单位：元

注：

1.以下4种情况不计入病种收费标准，列入“除外内容”：①按规定列入“除外内容”的耗材；②患者自愿选择单人间、双人间以及特需病房，其床位费超出普通病房标准的部分可单独进行收费(设定“超普通标准床位费”编码“CBZO01000000”，超普通病房标准的床位费按此编码进行收费和支付结算)；③产科特需医疗服务项目；④分娩期间新生儿相关费用 (不包括因疾病入住儿科或新生儿科发生的费用) 。

2.产科特需医疗服务费用由患者全额自付。分娩期间新生儿相关费用单列开具，按现行基本医疗保险政策规定执行。

3.相关特需项目如下: