漳州市医疗保障局关于基本医保住院待遇按疾病诊治分类精准保障的通知（试行）

各县（区）医保局，市医保基金中心，各相关定点医疗机构：

根据《福建省医疗保障局关于试行基本医保住院待遇按疾病诊治分类精准保障的通知》（闽医保〔2023〕110号）和《漳州市医疗保障局 漳州市卫生健康委员会 漳州市财政局关于提高我市基本医疗保险政策待遇有关问题的通知》（漳医保规〔2023〕3号）要求，为保障参保人员合理就医基本医保待遇，对于低等级医疗机构部分暂不具备开展条件的疾病诊治，参保人员按规定转诊至高等级医院就医或转外就医的，实行基本医保住院待遇按疾病诊治分类精准保障。现结合我市实际，将有关事项通知如下。

一、适用范围

我市基本医保参保人员按规定在市域内高等级医院或转省内其他地市高等级医院就医的，发生分类精准保障诊治范围的住院医疗费用，实行基本医保住院待遇按疾病诊治分类精准保障。

二、医保待遇标准

（一）城乡居民医保

1.市域内转诊。参保人员在市域内按卫健部门要求的转诊程序到我市三级甲等医疗机构发生的属于住院待遇分类精准保障范围的疾病诊治费用，住院报销比例由55%提高至65%；在市域内其他三级医疗机构发生的属于住院待遇分类精准保障范围的疾病诊治费用，无需办理转诊登记，按照市域内二级医疗机构的报销待遇执行，即住院报销比例由75%提高至85%。

2.转诊至市域外。参保人员按我市转诊要求转诊省内其他地市三级医疗机构就医，发生属于住院待遇分类精准保障范围的疾病诊治费用，按照市域内三级甲等医疗机构的报销待遇执行，即住院报销比例由45%提高至55%。

（二）职工医保

1.市域内转诊。参保人员在市域内三级医疗机构发生的属于住院待遇分类精准保障范围的疾病诊治费用，无需办理转诊登记，按照市域内二级及以下医疗机构的报销待遇执行，即住院报销比例在职职工由90%提高至93%，退休人员由93%提高至96%。

2.转诊至市域外。参保人员转省内其他地市三级医疗机构就医，发生属于住院待遇分类精准保障范围的疾病诊治费用，无需办理转诊登记，按照市域内三级医疗机构的报销待遇执行，即住院报销比例在职职工由87%提高至90%，退休人员由90%提高至93%。

3.省内异地安置。参保人员在安置地三级医疗机构发生的上述费用，按照市域内二级及以下医疗机构的报销待遇执行，即住院报销比例在职职工由90%提高至93%，退休人员由93%提高至96%。

（三）DRG收（付）费结算

对于参保人员转外就医，属于住院分类精准保障疾病诊治范围，并按DRG收（付）费标准进行结算的，报销比例在现有基础上提高5个百分点。即城乡居民由35%提高至40%；职工在职人员由65%提高至70%，退休人员由70%提高至75%。

三、管理与服务

（一）病种范围。住院待遇按疾病诊治分类精准保障范围按照省级医疗保障部门公布的住院分类精准保障疾病诊治范围及相关诊疗项目编码执行。

（二）实行“一站式”即时结算。对于住院分类精准保障范围的疾病诊治，患者住院期间医疗机构不得进行中途结转，参保人员符合市域内现行上转或转外就医规定的实行“一站式”即时结算。如遇危重急抢等特殊情况，可在即时结算后，携带相关材料至医保经办机构办理差额手工补报销。

四、执行时间

本通知自2024年3月1日起施行，有效期两年，如遇省市医疗保障局政策调整，按新政策执行。  

附件：住院分类精准保障疾病诊治范围（第一批）

 相关链接：漳州市医疗保障局《关于基本医保住院待遇按疾病诊治分类精准保障有关工作》的政策解读 

 漳州市医疗保障局

2024年2月23日