漳州市医疗保障局关于印发2024年全市医疗保障工作要点的通知

市医保基金中心（含监测中心），各县（区）医保局、市局机关各科室：

现将《2024年漳州市医疗保障工作要点》印发给你们，请抓好贯彻落实。

 漳州市医疗保障局

2024年3月29日

（此件主动公开）

 2024年漳州市医疗保障工作要点

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大、二十届二中全会和习近平总书记重要指示批示精神，认真落实市委、市政府和省医保局工作部署要求，聚焦新福建建设宏伟蓝图和“四个更大”重要要求，坚持稳中求进工作总基调，完整、准确、全面贯彻新发展理念，巩固拓展主题教育成果，深化拓展“深学争优、敢为争先、实干争效”行动，开展“医保基金安全管理增效年”，坚持党建引领，以管理提质、改革增效、监管赋能、参保扩面、服务增彩、党建增强为主线，统筹基金安全和发展质量，不断增进医保民生福祉，以医保力量助力推动漳州市现代化滨海城市建设取得新进展新成效。

一、管理提质，发挥基金更大保障效能

（一）严格落实分层级管理。扎实做好基金预算管理，落实全市区域总额预算管理，以按项目付费和按病种分值付费相结合为日常跟踪监测路径，进一步压实分级分类管理，将医保基金按DIP住院、门诊特殊病种、普通门诊统筹分成三类不同层级实行区别化管理。同时，在每个通报周期内开展DIP预清算，作为医保基金运行分析的重要组成部分，及时提醒医疗机构开展医疗流程梳理，找准费用差距。

（二）严格落实属地管理责任。市医保局主要跟踪管理全市重点医疗机构，正向引导重点医疗机构更多转向收治危重、疑难病例。县（区）医保局对辖区定点医疗机构负责，加强对重点医疗机构的跟踪管理，做好非重点医疗机构帮扶指导，增强非重点医疗机构DIP付费竞争力。各级医保部门结合日常巡查、年度全覆盖检查、省级交叉检查、国家飞行检查等工作，对于医保基金使用超过平均增幅的医疗机构，合理确定抽检比例开展稽查稽核。

（三）加强DIP数据质控管理。把纳入DIP付费的定点医疗机构医保结算清单编码如实上传和质量控制情况作为2024年度工作重点，积极引导医疗机构及时落实精准编码，督促医疗机构提高数据上传率、入组率、准确率，并重点督办结算清单不达标的医疗机构。建立DIP运行分析机制，实行“一月一分析，一季一报送”，促进医疗机构做好DIP运行分析和监测工作，指导临床科室主动分析，确保费用结构合理。

（四）完善核心要素动态调整机制。要以国家规范为基础，结合我市实际，进一步完善病种目录库（含基层病种与中医优势病种）、病种分值、医疗机构系数等核心要素的动态维护调整机制，加强效能评价，结合我市医保待遇政策调整、DIP预清算结果等因素定期实施动态完善，客观反映临床诊疗实际，更加体现公平公正。

二、改革增效，深化“三医”协同治理内涵

（一）切实落实医保待遇政策。执行《漳州市医疗保障局 漳州市卫生健康委员会 漳州市财政局关于提高我市基本医疗保险待遇有关问题的通知》，做好待遇政策落实和正面宣传解读等工作，进一步增强我市参保群众在参保待遇提升方面的幸福感和获得感。针对2023年度出台的精神疾病医保待遇政策、生育分娩倾斜政策及2024年起执行的提高医保待遇政策等，开展政策落实“回头看”检查，确保参保群众待遇“应享尽享”。

（二）跟进上级医保待遇调整。根据省医保局统一部署要求，建立基本医保住院待遇按疾病诊治分类精准保障；贯彻落实完善职工医保门诊共济保障机制改革，落实个人账户划拨政策，优化门诊统筹待遇，推进定点零售药店纳入普通门诊统筹；优化生育医疗费用待遇；学习运用“千村示范、万村整治”工程经验，落实大病保险和医疗救助机制，确保资助参保政策落实到位，做好因病致贫重病患者监测预警，大力推进医疗保障助力乡村全面振兴。

（三）落细集中带量采购政策。加强对集中带量采购品种的采购、配送、结算的监督，加强医疗机构采购行为监管，及时跟进辖区内医疗机构带量采购政策执行情况，督促医疗机构根据采购基础量及使用量科学制定采购计划。按省医保局部署要求，开展或参与至少一批次市级（地市联盟）普耗集采。持续落实药品耗材集采医保资金结余留用政策，调动医疗机构参与集采积极性。

（四）深化医疗服务价格改革。加强医疗服务项目及价格实施跟踪监测，规范开展年度调价评估，积极对接省医保局适时启动医疗服务项目价格动态调整。按照省医保局的部署，开展医疗服务价格项目标准化规范化治理，对我市部分医疗服务项目内涵、说明、除外内容等进行规范，进一步完善医疗服务项目价格管理。

三、监管赋能，提升医保监管综合功效

（一）做实基金常态化监管。开展“321”常态化监管行动，即“三个全覆盖”：智能审核全覆盖、现场检查全覆盖、县（区）现场指导全覆盖；“两个交叉检查”：智能审核初审交叉检查、专项稽核交叉检查；“一月一提升”：组织业务培训、规则研讨、清单审核等业务能力提升。对纳入DIP支付的病例从诊疗路径合理性、医疗行为规范性、合法性等多维度开展监督管理。

（二）做细线上智能化监管。进一步推进非现场监管工作，建立医疗费用审核机制，对较为成熟的违规规则分批设置自动扣款，进一步提高稽核效率。加快推进基层定点医疗机构基卫系统事前提醒接口改造并实现调用，力争达到我市事前提醒覆盖率100%。积极运用国家医保反欺诈智能监测系统预警，开展大数据病种（组）监控，通过大数据筛查分析找准问题线索。在各县（区）逐步开展主题监测任务形成主题分析报告，持续发挥大数据“鹰眼”作用。

（三）做精两定协议规范化管理。紧紧围绕DIP改革和医保政策执行要求，修订完善医药机构定点协议范本，形成规范化、科学化、精细化协议管理模式。鼓励全市二级及以上公立医疗机构和符合条件的定点零售药店积极参与“双通道”服务，力争各县（区）均有医药机构开通“双通道”服务。

（四）做好行政执法规范化建设。进一步规范行政处罚工作，统一执法标准，推进检查后的异议处置模式试点（漳浦），严格规范文书电子化制作，加强案件质量评查。进一步规范举报线索办理和反馈工作流程，积极探索投诉举报分类处置模式。加强与公安部门协作，健全信息共享、协同互动、行刑衔接等制度，努力构建齐抓共管的监管格局。

四、参保扩面，增进民生保障覆盖面

（一）压实属地责任。继续落实“全面参保计划”，加强本地区参保形势分析研判，积极发挥乡镇（街道）、村（社区）在参保征缴中的作用，落实常住地参保动员和户籍地兜底责任，依托当地政府和融媒体做好宣传发动，持续释放医保“稳中向好”的保障预期，运用群众身边事例进行正面引导，增强群众认同感和参保积极性。

（二）突出精准扩面。聚焦新就业形态劳动者、非义务教育阶段学生儿童、高校学生、新生儿等重点人群，做好与教育、公安、民政、卫健、税务等部门的数据共享比对。利用好“统模式”基金征缴便利化优势，完善与税务部门分工协作机制，不断提高参保扩面效率。

（三）探索“一人一档”。组织赴泉州地区开展学习调研，探索推进“一人一档”参保信息管理模式，进一步提高参保工作针对性和智能化水平，切实提高城乡居民医保参保率。

五、服务增彩，打造智慧便捷服务品牌

（一）优化医保经办管理服务。贯彻落实《社会保险经办条例》，打造便捷高效的医保经办模式，建立精准规范的医保经办标准，坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，推进服务设施适老化改造和无障碍信息服务，优化用心暖心的医保经办服务，全面构建医保窗口新形象。进一步落实“好差评”制度，注重12345热线接通办理和来信来访答复工作，继续开展医保经办管理服务评价，提升医保经办机构行风建设。

（二）强化基层服务网络建设。大力推进服务下沉，做实基层经办服务办件数量和质量。加快乡镇便民服务中心医保窗口示范点建设。各县（区）至少每季度开展一次面向基层尤其是乡镇（街道）、村（社区）人员的业务培训，增强基层医保经办服务能力，在基层培养“流程问不倒”“政策一口清”的业务能手。

（三）推进经办数字化转型。进一步推进医保业务全流程网上办理，2024年医保服务实现线上可办率达到90%以上。按照省医保局部署要求，积极融入数字福建建设，深化“三电子两支付”便民服务，优化医保码、移动支付应用流程，实现更多医保公共服务“掌上办”“网上办”“视频办”。推进手工报销材料录入智能化，提升手工报销的便捷度和精确度。

六、党建增强，以高质量党建引领医保高质量发展

（一）凝心铸魂坚定政治信仰。着力加强党的政治建设，坚持学深悟透、忠诚铸魂，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。巩固拓展主题教育和“深学争优、敢为争先、实干争效”行动成果，确保中央和省、市决策部署在医保系统落地生根。

（二）从严从实加强基层党建。牢固树立大抓基层、大抓支部的鲜明导向，压紧压实党建工作责任，推进基层党建绩效管理，强化党支部标准化规范化建设。持续落实“四下基层”制度，大力弘扬“四个万家”“马上就办、真抓实干”的优良作风，办好医保惠民实事，不断增进医保民生福祉。

（三）持之以恒推进从严治党。严明政治纪律和政治规矩，坚持严的主基调不动摇，强化政治监督，常态长效深化落实中央八项规定精神，锲而不舍纠治“四风”。加强廉政风险点排查工作，进一步补齐制度短板。牢固树立“习惯过紧日子”思想，巩固节约型机关创建成果。巩固深化干部作风整治成果，推动形成清清爽爽的同志关系、规规矩矩的上下级关系。加强新时代廉洁文化建设，深入开展党风党纪教育，营造崇廉拒腐的良好风尚。

（四）加强医保领域安全建设。加强法治和平安医保建设，强化数据、保密、信访等安全，不断构筑国家安全防线。坚决守牢意识形态阵地，抓好医保宣传和舆情引导，及时回应社会关切。