漳州市医疗保障局关于印发2024年度“双随机、一公开”抽查检查工作细则的通知

       （此件主动公开）

2024年度“双随机、一公开”抽查检查工作细则

第一条 为规范漳州市医疗保障局行政执法行为，创新监管方式，提高监管效能，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》 (国办发〔2020〕20号)、《福建省政府办公厅关于推广随机抽查规范事中事后监管的实施意见》（闽政办〔2015〕151号）《福建省医疗保障局关于做好2024年医疗保障基金监管工作的通知》等文件精神，制定本实施细则。

第二条 本细则所称“双随机”抽查机制，是指随机抽取检查对象、随机选派检查人员，依照法定职责对被抽查对象进行监督检查的工作机制。

第三条　随机抽查应当遵循合法、公正、公开等原则，严格规范文明执法。

第四条 开展“双随机”检查时，应按法定职权开展监督检查。

第五条 通过“双随机、一公开”的方式对住院医保基金合计使用（300万-1000万）增长超过该管理层级平均增幅的定点医疗机构、对门诊特殊病种（含双通道处方流出）医保基金使用（120万以上）增长超过该管理层级平均增幅的定点医疗机构分别按照25%比例开展抽查复查（检查家数向上取整）。

第六条 按照我市各定点医疗机构2024年基金使用情况，建立3个检查对象名录库，住院医保基金合计使用（300万元—1000万元）增长超过平均增幅的医疗机构名录库、职工门诊特殊病种医保基金使用（120万以上）增长超过平均增幅的医疗机构名录库、居民门诊特殊病种医保基金使用（120万以上）增长超过平均增幅的医疗机构名录库。

第七条  检查对象抽取。一是从住院医保基金合计使用（300万元—1000万元）增长超过平均增幅的定点医疗机构按照25%比例随机抽取进行现场检查。二是从职工门诊特殊病种医保基金使用（120万以上）增长超过平均增幅的定点医疗机构按照25%比例随机抽取进行现场检查。三是从居民门诊特殊病种医保基金使用（120万以上）增长超过平均增幅的定点医疗机构按照25%比例随机抽取进行现场检查。如抽取对象与之前抽取的被检对象重复，则重新进行抽取。

第八条 检查组长抽取。建立组长名录库，从中随机抽取两名任组长。

第九条 建立全市医保系统具备行政执法资格且有稽查稽核经验的执法人员名录库。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

第十条 检查人员抽取。由2名组长分别从执法人员名录库中随机抽取检查人员组成2个检查组。每个检查组由5名以上

检查人员组成。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

第十一条 由2名检查组长分别从住院医保基金合计使用（300万元—1000万元）增长超平均增幅的医疗机构中按照25%比例随机抽取，从职工门诊特殊病种医保基金使用（120万以上）增长超过平均增幅的医疗机构按照25%比例随机抽取，从居民门诊特殊病种医保基金使用（120万以上）增长超过平均增幅的定点医疗机构按照25%随机抽取。

第十二条 检查人员与被检查对象实行回避制度。若检查组长任职地与被检查对象所在地为同一县（区），则重新抽取被检查对象。若检查人员任职地与被检查对象所在地为同一县（区），则与另一检查组人员对调。

第十三条 开展检查时，为确保检查效果，必要时可抽调医药学、法学、财务、计算机等专业人员进行补充，配备商业保险公司人员作为辅助，驻局纪检监察组视情况派员监督。检查时，稽查稽核人员应当出示身份证明并记录在案，制作相应的文书、照片、音像等资料，对“双随机”抽查做到全程留痕，实现过程可追溯。检查中，如需要提取相应定点医疗机构的证据时，原则上应当提取证据原件，原件确实难以提取的，可以提取复印件，但应由被检查的定点医疗机构现场指定一名相关工作人员作为见证人在复印件上签名确认并加盖公章。

第十四条 对检查中发现的不属于本部门职责范围的违法违规行为，属地医保部门应将案件线索移送相应监管部门处理；涉嫌犯罪的，由属地医保部门移送公安机关处理。

第十五条 随机抽查应当严格遵守国家有关法律、法规、规章和党风廉政建设规定，不得妨碍被检查单位的正常工作秩序。

第十六条 本细则由漳州市医疗保障局负责解释。

     第十七条 本细则自下发之日起实施并对外公布。