漳州市医疗保障局关于印发《漳州市医疗保障局行政处罚工作规程（试行）》的通知

各县（区）医保局、局机关各科室，市医保基金中心（含监测中心）：

现将《漳州市医疗保障局行政处罚工作规程（试行）》印发给你们，请遵照执行。

                          漳州市医疗保障局

                            2024年5月11日

（本件主动公开）

漳州市医疗保障局行政处罚工作规程（试行）

第一条 为进一步规范我局行政处罚程序，依法实施行政处罚，维护医疗保障基金安全，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》《福建省行政执法条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（国家医疗保障局令 第4号）等规定和《福建省医疗保障局关于印发〈福建省医疗保障行政处罚程序规定〉的通知》（闽医保规〔2022〕1号）等精神，结合我局实际，制定本规程。

第二条 行政处罚应当遵循法定程序以及有关工作要求，遵循公正、公开的原则，坚持处罚与教育相结合，做到事实清楚、证据确凿、适用依据正确、程序合法、处罚适当。

第三条 市医保局稽查科和各县（区）医保局是办理违法使用医疗保障基金行政处罚案件的办案机构（以下简称办案机构），依照法律、法规、规章的规定，以市医保局名义办理行政处罚案件。

第四条　在行政处罚案件办理过程中，应当全面落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度和重大行政处罚案件集体讨论制度。

第五条 执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，应当回避。

当事人认为执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，有权申请回避。

当事人申请市医保局主要负责人回避的，自收到回避申请之日起五个工作日内由市医保局相关负责人集体讨论决定；申请市医保局分管负责人回避的，自收到回避申请之日起三个工作日内由市医保局主要负责人决定；申请办案机构负责人及其他执法人员回避的，自收到回避申请之日起三个工作日内由市医保局分管领导决定。决定作出前，不停止对案件的调查。

第六条　 实施行政处罚时，应当责令当事人改正或者限期改正违法行为。

第七条 违法使用医疗保障基金的行政处罚，原则上由违法行为发生地的医保行政管理部门办理。

（一）定点医药机构涉嫌违法的，由该定点医药机构所在地的县（区）医保局办理，其中市直定点医药机构涉嫌违法的，由市医保局办理；

（二）参保单位申领生育津贴行为涉嫌违法的，由参保地县（区）医保局办理，其中市医保基金中心直属分中心管理的参保单位涉嫌违法的，由市医保局办理；

（三）参保人涉嫌违法的，由参保地县（区）医保局办理。其中市医保基金中心直属分中心管理的参保人涉嫌违法的，由市医保局办理；

（四）参保人就医、购药行为涉嫌违法的，且涉嫌违法行为发生在我市多家定点医药机构，由参保地县（区）医保局办理。根据案情需要，市医保局可以指定办理，其他医保部门应当按照办案需要，予以积极配合。

第八条 两个以上县（区）医保局因案件办理发生争议的，应当自发生争议之日起七个工作日内协商解决；协商不成的，报请市医保局指定办案机构。

第九条 发现涉嫌违法使用医疗保障基金重大案件线索时，市医保局可以指定县（区）医保局办理。同时，可以根据案件办理需要，抽调有关部门执法人员组成专班协同办案。

第十条 各县（区）医保局收到群众反映的违法线索，应当按照《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（国家医疗保障局令 第5号）、《福建省医疗保障局 福建省财政关于印发〈福建省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施办法〉的通知》（闽医保规〔2024〕2号）等有关规定办理，不得推诿、搪塞。

第十一条 医保经办机构发现定点医药机构存在涉嫌违法的，应当及时移交医保行政部门处理；医保行政部门发现定点医药机构存在涉嫌违反医保服务协议约定的，应当及时移交医保经办机构处理；涉嫌犯罪的，应当依照有关规定移送司法机关；涉嫌违反其他部门规定的，应当依法移送相关部门。

第十二条 违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。

前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算;违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算。

第十三条 办案机构应当在发现或收到涉嫌违法使用医疗保障基金行为的线索或材料之日起，十五个工作日内完成初步核查。

有下列情形之一的，经市医保局主要负责人批准后，可以延长十五个工作日：

（一）案件情况疑难复杂，难以明确是否应当给予行政处罚的；

（二）涉嫌违法行为的性质需要有关部门认定的；

（三）其他特殊情况。

第十四条 经核查，符合以下立案标准的，办案机构负责人签署意见并指定两名以上（含）具有医疗保障行政执法资格的人员作为案件承办人，报市医保局分管领导批准后予以立案：

（一）有明确的违法嫌疑人；

（二）经核查认为存在涉嫌违反医疗保障监督管理法律、法规、规章规定，应当给予行政处罚的行为；

（三）属于本部门管辖。

举报投诉人实名举报的，办案机构应当自作出是否立案决定之日起五个工作日内书面告知举报投诉人。

第十五条　行政处罚应当由具有医疗保障行政执法资格的执法人员实施，执法人员不得少于两人。

执法人员应当文明执法，尊重和保护当事人合法权益。

第十六条 办案机构应当根据案件实际情况，依法采取合理、必要的措施，围绕违法线索依法开展检查、调查。

第十七条 办案机构实施封存等行政强制措施应当依照《中华人民共和国行政强制法》的规定进行。

第十八条　执法人员应当依法收集证据。

立案前核查或者监督检查过程中依法取得的证据材料，可以作为案件的证据使用。

对于移送的案件，移送机关依职权调查收集的证据材料，可以作为案件的证据使用。

证据材料，应当经查证属实，作为认定案件事实的根据。

第十九条　收集、调取的书证、物证应当是原件、原物。调取原件、原物有困难的，可以提取复制件、影印件或者抄录件，也可以拍摄或者制作足以反映原件、原物外形或者内容的照片、录像。复制件、影印件、抄录件和照片、录像由证据提供人核对无误后注明“与原件核对无误”或相关表述的字样，并注明取证日期、证据出处，同时由证据提供人签名或者盖章。

第二十条 执法人员可以询问当事人及其他有关单位和个人。询问应当个别进行，采取一问一答的方式，并制作询问笔录，一份询问笔录对应一个被询问人。笔录应当载明被询问人的基本情况（包括姓名、性别、年龄、工作单位、住址以及与案件的关系等）、被询问人提供的与案件有关的全部情况（包括案件发生的时间、地点、事实经过、后果、因果关系等）、告知被询问人享有的法定权利与义务等。

首次询问当事人、证人及其他有关单位和个人的，应当由被询问人提供身份证或者其他有效身份证件，办案人员应当留存经被询问人签名确认的身份证件复印件。被询问人系被授权委托的，应当提供当事人授权其接受询问调查的授权委托书。

第二十一条 案件办理过程中制作的笔录（现场笔录、询问笔录等）应当交被检查人、被询问人核对；对阅读有困难的，应当向其宣读。笔录如有差错、遗漏，应当允许被检查人、被询问人更正或者补充。涂改部分应当由被检查人、被询问人签名、捺印或者盖章确认。经核对无误后，被检查人、被询问人应当在笔录上逐页签名、捺印或者盖章，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见。被检查人、被询问人拒绝签名的，应有见证人或两名以上执法人员签名并注明原因。

第二十二条　案件调查终结，办案机构应当撰写案件调查终结报告。案件调查终结报告包括以下内容：

（一）案由和当事人的基本情况；

（二）案件来源、调查经过及采取行政强制措施的情况；

（三）调查认定的违法事实及主要证据；

（四）违法行为性质；

（五）处理意见、法律依据及自由裁量权适用情况；

（六）其他需要说明的事项。

第二十三条 案件调查终结后，办案机构应组织3名以上相关人员就违法行为的事实、性质、情节、危害程度、法律依据、办案程序、处罚裁量运用等进行讨论，按照少数服从多数原则形成处理意见。

第二十四条 有下列情形之一，办案机构应在案件讨论并经法制初审后提请召开重大案件集体讨论：

（一）拟对法人或者其他组织处以十万元以上、对自然人处以一万元以上罚款的案件；

（二）拟责令解除医保服务协议的案件；

（三）涉及重大安全问题或者有重大社会影响的案件；

（四）调查处理意见与审核意见存在重大分歧的案件；

（五）医疗保障行政部门负责人认为应当提交集体讨论的其他案件。

集体讨论应当形成讨论记录，集体讨论中有不同意见的,应当如实记录。讨论记录需经参加讨论人员确认签字，存入案卷。

第二十五条 有下列情形之一的，经市医保局分管领导批准，中止案件调查，并制作案件中止调查决定书：

（一）行政处罚决定必须以相关案件的裁判结果或者其他行政决定为依据，而相关案件尚未审结或者其他行政决定尚未作出；

（二）涉及法律适用等问题，需要送请有权机关作出解释或者确认；

（三）因不可抗力致使案件暂时无法调查；

（四）因当事人下落不明致使案件暂时无法调查；

（五）其他应当中止调查的情形。

中止调查决定应及时告知当事人。涉及投诉举报的，应及时告知投诉举报人。

中止调查的原因消除后，应当立即恢复案件调查。

第二十六条 有下列情形之一的，经市医保局分管领导批准，终止案件调查：

（一）涉嫌违法的公民死亡（或者下落不明长期无法调查的）或者法人、其他组织终止，并且无权利义务承受人等原因，致使案件调查无法继续进行的；

（二）移送司法机关追究刑事责任的；

（三）其他依法应当终止调查的。

对于终止调查的案件，已经采取强制措施的应当同时解除。

第二十七条 在作出行政处罚决定之前，应当告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人依法享有的陈述、申辩等权利。

第二十八条 拟作出下列行政决定的，在告知当事人依法享有陈述权、申辩权基础上，还应当告知当事人有要求举行听证的权利：

（一）对法人或者其他组织处以十万元以上、对自然人处以一万元以上罚款；

（二）解除医保服务协议；

（三）法律、法规、规章规定的其他情形。

上级医疗保障部门或者同级人民政府要求应当举行听证的，应当告知当事人有要求举行听证的权利。

第二十九条 当事人自告知书送达之日起五日内，未行使陈述、申辩权，未要求举行听证的，视为放弃此权利。

第三十条 办案机构应当充分听取当事人陈述、申辩意见，对当事人提出的事实、理由和证据进行复核；当事人提出的事实、理由或者证据成立的，应当予以采纳；不得因当事人陈述、申辩或者申请听证而加重行政处罚。

第三十一条 有下列情形之一，在医疗保障行政部门负责人作出决定之前，应当进行法制审核。未经法制审核或者审核未通过的，不得作出决定。

（一）拟对法人或者其他组织处以四万元以上、对自然人处以四千元以上罚款的案件；

（二）拟责令解除医保服务协议等直接关系到当事人或第三人重大权益，经过听证程序的；

（三）涉及重大公共利益的案件；

（四）案件情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；

（五）法律、法规规定的其他需要审核的重大行政执法情形。

第三十二条 适用普通程序办理的案件，经调查确有依法应当给予行政处罚的违法行为的，由市医保局分管领导批准后作出行政处罚决定。经集体讨论作出的行政处罚决定，由市医保局分管领导审核后，报市医保局主要领导审批。

第三十三条 行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，办案机构应当在七个工作日内依照《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。

当事人签订同意电子送达确认书的，可以采用传真、电子邮件等方式，将行政处罚决定书等送达当事人，同时留存相关电子送达凭证备查。

第三十四条 在实施行政处罚时，要根据法律、法规、规章等规定，综合考虑违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及当事人主观过错等因素，结合行政处罚裁量有关规定，规范行使行政处罚裁量权。

第三十五条 行政处罚裁量考量或裁量权行使情况应在调查终结报告、集体讨论记录、行政处罚审批表、行政处罚决定书等文书中予以体现。

第三十六条 办案机构应当依法以文字、音像等形式，对行政处罚的立案、调查取证、集体讨论、审核决定、送达执行等进行全部过程进行记录，归档保存。

第三十七条 适用普通程序办理的案件应当自立案之日起九十日内作出处理决定。因案情复杂或者其他原因，不能在规定期限内作出处理决定的，经市医保局分管领导批准，可以延长三十日。

案情特别复杂或者有其他特殊情况，经延期仍不能作出处理决定的，应当由市医保局相关部门负责人集体讨论决定是否继续延期，决定继续延期的，应当同时确定延长的合理期限，但最长不得超过六十日。

案件处理过程中，中止、听证、公告和检测检验、鉴定、评审等时间不计入前款所指的案件办理期限。

第三十八条 违法事实确凿并有法定依据，对公民处以二百元以下、对法人或者其他组织处以三千元以下罚款或者警告的行政处罚的，可以当场作出行政处罚决定。

第三十九条　适用简易程序当场查处违法行为，办案人员应当向当事人出示执法证件，填写预定格式、编有号码的行政处罚决定书，并当场交付当事人。当事人拒绝签收的，应当在行政处罚决定书上注明。

第四十条　 办案人员在当场作出行政处罚决定前，应当告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人有权进行陈述和申辩。当事人进行陈述和申辩的，办案人员应当记入笔录。

第四十一条　适用简易程序当场作出行政处罚决定的，办案人员应当在作出行政处罚决定之日起七个工作日内将处罚决定及相关材料报市医保局备案。

第四十二条 办案机构应当根据《中华人民共和国政府信息公开条例》等有关规定，按照“谁执法、谁录入、谁负责”的要求，自行政处罚决定作出之日起七个工作日内向社会公开。

第四十三条 在法定期限内，当事人不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，办案机构应当采取下列措施：

（一）到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不得超出罚款的数额；

（二）依照《中华人民共和国行政强制法》的规定申请人民法院强制执行。

第四十四条 适用普通程序的案件有以下情形之一的，办案机构应当在十五个工作日内填写结案审批表，经市医保局分管领导批准后，予以结案：

（一）行政处罚决定执行完毕的；

（二）依法申请人民法院强制执行行政处罚决定，人民法院依法受理的；

（三）不予行政处罚等无须执行的；

（四）涉嫌构成犯罪，已由公安机关立案的；

（五）案件终止调查等其他可以结案的情形。

第四十五条 结案后，办案机构应当将案件材料按照档案管理和福建省行政处罚案卷评查的有关规定立卷归档。

案卷归档应当一案一档、材料齐全、规范有序。

第四十六条 办案机构应当按照上级有关工作要求，及时将案件信息录入福建省一体化大融合行政执法平台。

第四十七条 参与案件办理的有关单位和人员应当严格遵守工作纪律、廉洁纪律，不得滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊。

对调查或者检查过程中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私应当依法保密。不得将调查或者检查过程中获取、知悉的被调查或者被检查对象的资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监管管理以外的其他目的，不得以任何方式泄露、篡改、毁损、非法向他人提供调查或者检查过程中获取、知悉的资料、个人隐私等信息。

违反上述规定的，依法依规追究相关责任。

第四十八条 本规程中的“以上”“以下”“内”均包括本数。

第四十九条 本规程的相关内容与上级规定不一致的，从其规定。

第五十条 本规程自印发之日起施行，有效期二年。

相关链接：漳州市医疗保障局行政处罚工作规程（试行）政策解读