漳州市医疗保障局关于印发2024年度定点医药机构考核方案的通知

市医保基金中心（含监测中心）、各县（区）医保局，各定点医药机构：

经局党组研究，现将《2024年度定点医药机构考核方案》印发给你们，请认真执行。

漳州市医疗保障局

                             2024年6月13日

（此件主动公开）

2024年度定点医药机构考核方案

为加强定点医药机构的服务管理，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)、《药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）和《漳州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2024年）》《漳州市基本医疗保险定点零售药店服务协议（2024年）》有关规定，结合我市实际，制定本方案。

一、考核对象

本方案适用于漳州市内与医保部门签订医疗保险服务协议的各定点医药机构。除年度内无医保结算数据或已终止(解除)医保服务协议的医药机构不纳入年度考核外，其余处于协议有效期内的定点医药机构均纳入年度考核（包括新准入、医保协议处于中止状态的定点医药机构）。

二、考核内容

1.定点医疗机构考核内容包括医保宣传、协议管理、指标监测、医保支付、双通道管理、满意度和医保支付加分项，共7个部分19个评分项和3个加分项。考核时按照医疗机构是否执行DIP、是否有统筹基金支出、是否为双通道医疗机构进行差异化评分，根据医疗机构类别，对照参评项目计算分值。其中，第1-8、12项为共同评分项，第9、10、13-15、16-18项为DIP医疗机构评分项，第11、19项为差异评分项，第20-22项为加分项。

2.定点零售药店考核内容包括医保宣传、监控配置、购药服务、协议管理、双通道或药店门诊统筹管理、信息维护、配合医保工作、季度自评和加分项，共9个部分15个评分项和2个加分项。考核时按照零售药店是否为双通道或药店门诊统筹定点进行差异化评分，根据零售药店类别，对照参评项目计算分值。其中，第1-9、13-15项为普通定点药店评分项，第1-15项为双通道或药店门诊统筹定点药店评分项，第16、17项为加分项。

三、开展形式

年度考核工作由漳州市医疗保障基金中心(以下简称市医保中心)牵头，各县（区）按照属地管理原则成立工作小组，以医保部门日常管理情况、医保基金监督检查情况、各项指标完成情况、现场检查情况为主，结合定点医药机构季度自评情况，依据评分表逐项评分。评分工作采取提取信息系统数据、查阅资料等形式进行，其中查阅的资料主要包括：违规行为处理公文、各类监测指标通报文件、季度自评表等。考核结果经集体研究确认后，报送至市医保中心汇总，考核结果由市医保部门统一公布。

四、评分方式

年度考核实行差异化评分，考核结果由“参评项目总得分+激励分”与“参评项目总分值”的比率换算成百分比制后获得(具体考核内容与评分标准见附件)。

五、应用与处理

（一）考核结果及应用

年度考核结果与预留款的支付、医保定点服务资格以及DIP结算医疗机构的质量评价系数挂钩，并在DIP结算医疗机构系数权重计算中应用。

1.与预留款的支付和DIP结算评价系数挂钩

（1）定点医疗机构门诊和定点零售药店（含个账、统筹基金）预留金额根据考核情况进行拨付或扣减。门诊、药店预留金（分险种）超过200万元的，以200万元为年度考核结果应用基数，200万元以下的以实际预留金额作为年度考核结果应用基数，按以下办法予以应用：

①得分80分及以上（≥80分）的定点医药机构，年度考核工作评价为良好，在医保相关款项清算完后，予以全额支付年度预留款。

②得分60分及以上80分以下（60分≤得分<80分）的定点医药机构，年度考核工作评价为合格，每低1分相应扣减支付年度预留款总额（考核结果应用基数）的5%，在医保相关款项清算完后，予以支付剩余年度预留款。

③得分60分以下（<60分）的定点医药机构，年度考核工作评价为不合格，不予支付当年度预留款。

（2）有开展DIP住院的医疗机构，其考核结果作为定点医疗机构住院DIP年度综合考核分数，根据漳州市定点医疗机构住院DIP质量评价办法文件规定进行应用。住院预留金在定点医疗机构年度DIP结算清算后支付。

2.与医保定点服务资格挂钩

年度考核工作评价为不合格的（60分以下）医药机构，于公布结果次月起解除医保协议，在医保相关款项清算完后，予以全额支付下一年度预留款。

（二）其他情形的处理

1.年度内主动申请且已终止医保协议、医保协议处于中止状态且因迁址等原因无法进行现场考核的医药机构，原则上在医保相关款项清算完后，予以全额支付当年度预留款。

2.处于协议中止期间的医药机构无法取得联系、无故拒绝或不配合开展考核的，年度考核评价为不合格，不予支付预留款，并于公布结果次月起解除医保协议。

3.医药机构因违规违约被终止医保协议的，年度考核评价为不合格。

4.年度内无医保结算数据的，视为未履行为参保人员提供医保服务的协议约定，不予续签新年度医保协议（当年度新准入的机构除外）。

六、工作要求

1.加强组织领导。各级医保部门要高度重视对医保定点医药机构的年度考核工作，把考核工作纳入年度工作计划，原则上于次年3月底前完成对定点医药机构的年度考核工作，并建立年度考核台账。

2.严守考核纪律。参加考核工作人员应忠于职守、秉公办事，严格按照考核内容和方法进行考核工作。在考核过程中应自觉遵守纪律，保持廉洁自律。

3.落实主体责任。各定点医药机构应落实主体责任，严格履行协议约定，对照年度考核评分表和季度自评表主动配合，认真开展自查自评和工作总结，如实提供相关资料。

附件：1.2024年度漳州市基本医疗保险定点医疗机构年度考核评分表

      2.2024年度漳州市基本医疗保险定点零售药店年度考核评分表